引 言

高能量胫骨平台骨折复杂，主要影响年轻成人和老年患者。发病率为25–30/100,000，过去20年呈上升趋势。高能量骨折（本综述重点）常伴随软组织损伤，这决定了立即处理和最终治疗。高能量创伤由高速冲击引起：高处坠落、高速道路或运动事故或枪伤。患者常表现为多发性骨折和多发创伤，影响治疗。治疗目标是预防并发症并实现功能恢复，这需要恢复关节一致性和稳定性。

本综述探讨以下6个问题：

• 如何描述这些骨折以便理解和计划治疗？

• 如何立即治疗以避免急性并发症？

• 最终治疗的原则是什么？

• 如何处理伴随的半月板和韧带损伤？

• 关节镜辅助、导航或球囊复位是否有作用？

• 长期结果如何？

骨折描述

为管理这些骨折，正确理解并分类至关重要。现有不少于38种分类方法。部分关注骨折线和组成部分（分离、塌陷、粉碎），其他则关注位置。最广泛使用的是Schatzker、AO/OTA及Duparc和Ficat分类及其修改和更新，基于X光片。简化的Duparc分类比Schatzker或AO/OTA更具可重复性，但日常使用可能较难，通常更倾向于Schatzker分类。

翻译：图1.Schatzker分类的6种类型。I型，外侧胫骨平台分离骨折；II型，外侧胫骨平台分离塌陷骨折；III型，外侧胫骨平台纯塌陷骨折；IV型，内侧胫骨平台骨折；V型，双髁胫骨平台骨折，保留干骺端连续性；VI型，双髁骨折伴完全干骺端分离。

借助CT和三维重建，越来越关注冠状面和矢状面骨折线。Luo等基于三柱（前侧、内侧或后侧）描述了胫骨平台骨折的CT分类：单柱、双柱或三柱联合。Chang等将胫骨平台骨折分为4个象限（前内侧、前外侧、后内侧和后外侧），并根据1、2、3或4个象限受累进行分类。象限概念应用于Schatzker分类，将后象限定义为连接外侧（或腓侧）副韧带腓骨插入点和内侧副韧带浅层插入点后缘的“赤道”后方区域。

翻译：图2. 胫骨平台象限。虚拟赤道（黄色）将平台分为两部分：前侧和后侧。由于胫骨平台有两个关节面（外侧和内侧），赤道将其分为4个解剖象限：AL：前外侧；AM：前内侧；PL：后外侧；PM：后内侧。fcl：腓侧（或外侧）副韧带；smcl：内侧副韧带浅层。

三维成像至关重要，可揭示特定骨折模式，常涉及后髁。

图3：127例胫骨平台骨折主要模式的分布。胫骨平台骨折的主要特征包括：伴或不伴塌陷的外侧分离性骨折块（图3A）、后内侧骨折块（图3B）、前胫骨结节骨折块（图3C），以及包含胫骨棘的粉碎区域（图3D）。

立即处理

1. 神经血管评估

筛查血管或神经损伤至关重要。

若远端脉搏不可触及，即使复位后脉搏恢复，也应系统性进行CT血管造影。若伴随血管损伤，需进行血运重建，并通过筋膜切开术预防再灌注综合征。外固定应首先实施以保护血管手术（缝合、搭桥）。可在外固定前进行血管分流以减少缺血时间。

2. 软组织

软组织损伤常见，影响局部预后。与小腿骨折类似，伴随的水肿和炎症可迅速导致组织缺氧及静脉和淋巴回流减少，增加骨筋膜室综合征风险。创伤后数小时至数天内出现水疱和肌肉坏死较为常见，需密切监测。

图4. 一名右胫骨平台骨折伴水疱及皮肤病变患者的照片。

此类骨折中骨筋膜室综合征的发生率为8.5–18%，某些类型（如内侧髁骨折脱位IV型）高达53%。开放性骨折是骨筋膜室综合征的危险因素。初始治疗应关注软组织损伤以预防并发症；最终骨治疗的时机应据此调整。对于开放性骨折，冲洗清创后尽可能闭合伤口，否则需覆盖或负压敷料。

3. 骨折

膝关节临时固定可使用膝关节伸直支具、可拆卸膝踝足支具或外固定架，尤其在不稳定轴向稳定性时（Schatzker V和VI型及部分IV型）。复杂双髁骨折（V和VI型）应分阶段治疗。初始股胫外固定牵引桥接膝关节，随后进行最终内固定。临时外固定后需三维CT以根据局部进展确定分类和手术策略。三阶段称为“固定-扫描-计划”：牵引临时固定、影像评估和计划最终治疗。

临时外固定是复杂骨折伴软组织损伤的“损伤控制骨科”（DCO）的一部分，理想情况下应使用2根前外侧股骨针和2根前侧胫骨针，尽可能远离计划内固定部位。组装需足够稳固以控制内外翻和屈伸力，并在牵引下设置以通过韧带整复复位骨折块。

图5. 一名30岁女性Schatzker V型开放性骨折的示例。（A）术前三维重建图像显示明显移位；（B）术后采用外固定架牵张固定的正位及侧位X光片。”

图6. 股骨-胫骨外固定支架组装的示例。

为便于影像诊断，外固定架需兼容MRI，现代模块化非金属材料外固定架满足此要求。桥接固定架在关节附近的材料也应尽量减少。伴随脱位较罕见，占骨折的4%，但会增加骨筋膜室综合征、骨不连和不良结果的风险。此类情况下，高度不稳定损伤的初始外固定应包括通过外操作复位脱位，若骨或骨软骨块嵌顿，可辅以微创手术入路。

4. 伴随损伤

半月板和韧带损伤的评估应后续进行，治疗需讨论。

高能量胫骨平台骨折患者常表现为多发性骨折或多发创伤，分阶段策略对DCO贡献显著。

最终治疗

1. 评估

这些骨折通常复杂（Schatzker V或VI型），但也包括内侧单髁骨折（IV型），通常伴随脱位。还有外侧单髁骨折（I、II和III型），但这些不影响肢体轴向稳定性，因无干骺端骨分离且保留内侧或外侧柱连续性；除非伴随软组织损伤，否则无需临时外固定。

在影响轴向稳定性的复杂骨折中，临时固定和诊断评估后，最终治疗目标为解剖复位和稳定固定，恢复肢体长度和对线，并实现膝关节早期活动。术中透视需系统性进行，若条件允许，术中三维成像对解剖复位非常有帮助，有时复位较难实现。

复杂骨折可能需要转诊至专科中心进行最终治疗。

2. 选择

已描述多种固定类型，主要分为两类：

开放钢板固定，通过单或双入路固定受累柱；

图7. Schatzker VI型胫骨平台骨折通过后内侧和前外侧双入路双钢板治疗。上图：术前正位（AP）和侧位X线片，以及三维和冠状面CT重建图像。下图：术后6个月的正位和侧位X线片。

闭合环形或混合外固定，辅以微创内固定。

图8. Schatzker VI型胫骨平台骨折伴严重皮肤损伤，经牵引临时固定后采用环形外固定架治疗。正位X线片：术前（A）、临时固定后（B）、最终环形外固定后（C）、术后2年随访（D）。

选择主要取决于软组织进展，但也与团队习惯相关。需区分软组织在最初2周内改善的患者和持续损伤无法开放固定的患者。这决定了最终固定的间隔时间。临时与最终固定间隔超过10–15天是最终固定后感染的危险因素。即便如此，这取决于软组织进展和患者的手术条件。若在创伤后初始促炎阶段（至第5天）或外固定超过10天后进行最终治疗，风险更高。

3. 复杂骨折

3.1. 钢板若局部条件允许，开放复位内固定（ORIF）钢板是金标准。ORIF通常根据骨折类型采用前外侧或内侧入路。然而，三柱概念和后侧骨折块分析改变了治疗策略，常采用多入路和多钢板。入路应尽可能限制，保护骨和软组织血管化。

从生物力学角度看，孤立螺钉的可靠性低于钢板，尤其是在此背景下。使用一个或多个钢板辅以钢板外螺钉固定是有效的。

通常，后侧骨折块无法通过纯前外侧或内侧入路固定，除非可通过松质骨螺钉释放。理想情况下，应通过后侧支撑钢板从前向后固定。

外侧近端锁定钢板可固定骨折的内侧部分，但螺钉方向对后内侧骨折块的固定并非最佳。

后内侧入路可在患者俯卧位或仰卧位进行；仰卧位膝关节屈曲和髋关节外旋的入路优势在于可通过单独切口同时处理外侧髁。此入路位于膝关节后内侧，解剖隐静脉后，通过将鹅足肌腱前移和内侧腓肠肌后移以进入胫骨后关节面。

还描述了俯卧位特定入路以及侧卧位联合入路，应保留用于主要骨折块位于后侧的罕见病例。

孤立后外侧骨折块较少见，也需特定俯卧位入路，伴或不伴腓骨头截骨及腓总神经解剖。广泛后外侧入路伴腓骨截骨可实现前后固定，但代价为侵入性入路。

大多数复杂双髁骨折（Schatzker V型）的策略取决于首先复位并通过支撑钢板固定后内侧骨折块以对抗内翻，随后复位和固定外侧柱。同样，对于伴干骺端延伸的骨折（Schatzker VI型），通常需在一柱中恢复干骺端连续性以实现其他柱的逐步复位。

3.2. 外固定环形外固定架可能辅以微创内固定，可最大程度减少ORIF并发症风险：瘢痕裂开、深部感染、皮肤坏死。此类情况下，首先在环上复位干骺端，然后将干骺端连接至骨干环，控制对线、旋转和长度。

4. 部分关节骨折

部分关节骨折（Schatzker I、II和III型及部分IV型）在高能量创伤中罕见。治疗可为开放或微创/经皮；复位可通过干骺端皮质窗口或分离实现。可考虑球囊成形术或关节镜辅助。

关节面恢复后，下方骨缺损可通过自体或异体骨移植或骨水泥填充。

5. 全膝关节置换

已报道一线全膝关节置换。由于大多数患者年轻，这是罕见的挽救方案，因并发症率高且中期结果仅中等。然而，老年患者中可作为挽救方案，避免皮肤并发症和感染。

在软组织愈合后或部分作者建议骨损伤愈合后进行。根据软组织损伤严重程度，最初几周采用Zimmer伸直夹板或桥接外固定进行制动。

伴随半月板和韧带损伤

1. 频率和类型

半月板和韧带损伤常伴随此类骨折，发生率超过50%。半月板受累更常见。超过70%的胫骨平台骨折手术适应症患者存在半月板损伤，常为外侧：撕裂或外周剥离。

第二常见的损伤为前交叉韧带撕裂，占20%。可为部分或完全撕裂，见于IV和VI型骨折。后交叉韧带和外侧韧带撕裂较少见，分别为5%和3%。

2. 诊断

筛查这些损伤可通过临床检查，寻找固定后的松弛。术前可进行MRI，但急诊情况下不一定能及时获取。若对中央轴损伤存在临床疑问，内固定后若手术入路无法提供通路，关节镜可实现关节全面诊断评估并修复半月板损伤。

关节内塌陷与半月板和/或韧带损伤的存在相关。MRI是首选筛查检查，但除标准X光外，CT常为唯一补充检查，对韧带损伤诊断具有良好敏感性（80%）和极佳特异性（98%）。

在胫骨平台骨折脱位中，常存在多处半月板和韧带损伤。

3. 治疗

韧带损伤的治疗取决于具体韧带。前交叉韧带很少急诊处理；重建推迟至出现不稳定时。孤立后交叉韧带撕裂经康复后通常耐受良好。

胫骨棘骨折为特殊情况。若移位，需经骨重新插入并可能将缝线固定至螺钉头。外侧副韧带损伤应系统性手术治疗，尽可能在最终固定同一步骤中完成：简单缝合、锚定重新插入、腓骨头螺钉固定，具体取决于损伤类型；若不可行，则需重建。相比之下，内侧副韧带损伤可非手术治疗。

在双交叉韧带损伤中，修复在延期急诊基础上进行。

半月板损伤不一定需治疗，但共识认为桶柄状脱位需在固定同一步骤中复位缝合。其他类型半月板损伤也可在急性期治疗。对于复杂损伤无法缝合的情况，可选择保守或经济性切除。

治疗不应过度延长手术时间或增加生理盐水使用量，因这些患者存在并发症风险：感染或骨筋膜室综合征。

对于未在急性期治疗但在内固定后出现症状的半月板损伤，可进行二期修复或切除。

4. 临床结果

部分研究比较了伴随半月板和韧带损伤治疗与未治疗的1年临床结果，发现两者无显著差异；因此术前MRI似乎非必需。12和36个月时的步态模式不受伴随半月板和韧带损伤影响。

这些高能量骨折的总体预后与伴随损伤无关，尽管建议对其进行适当治疗。

关节镜辅助、导航和球囊复位

1. 关节镜和导航

ORIF可能是金标准，但固定也可微创或经皮，辅以关节镜或导航。微创手术可保留胫骨干骺端的脆弱血管化。

关节镜辅助可实现：

• 半月板和韧带评估，从而治疗伴随损伤；

• 优化关节复位。

适应症限于部分关节骨折（Schatzker I、II和III型），在高能量创伤中罕见。其他类型需手术入路以实现最佳复位和稳定固定。

在此类适应症中，该技术显示90%良好或优秀的影像和功能结果]，并发症（感染、神经、血栓栓塞、机械）率低至9%。

导航可辅助复杂骨折（Schatzker IV、V和VI型）的复位，以指导对线和控制植入物位置。手术时间仅增加5或10分钟，无额外并发症。

2. 球囊

塌陷可通过微创插入球囊逐步充气复位，辅以经皮固定，并用骨水泥或自体骨填充空间。复位可在透视或关节镜下控制。初步临床和影像结果与传统技术相当，无额外并发症。

7.长期结果

无论固定和手术技术如何，目标相同：解剖关节复位、解剖肢体对线和早期活动以优化功能结果。预后与这些目标密切相关，否则临床和影像进展将不良。

解剖关节复位不保证良好功能结果，由于初始软骨损伤和伴随半月板损伤，尤其在需半月板切除时（75%的继发性骨关节炎病例），仍可在前5年内发展为继发性骨关节炎。

ORIF是首选治疗。但一项仅纳入随机研究的荟萃分析比较ORIF和外固定治疗复杂骨折，发现骨折复位和愈合结果相当。外固定恢复更快，但感染率更高且关节复位较差；然而，2年时功能无差异。两种方案均有效且安全；若局部进展不良，可改变策略，选择外固定可能辅以内固定。

1. 临床结果

功能进展较为满意。长期来看，患者通常报告疼痛轻微，活动范围足以满足日常生活和行走需求（平均屈曲100°）。KOOS疼痛和功能评分约为90%。另一方面，恢复高强度活动有限：少于50%的病例恢复运动，KOOS运动评分为72%，生活质量为75%。

然而，初始创伤能量越高，残余疼痛越显著。同样，初始骨折脱位后18个月时活动范围较差，伴随屈曲缺陷，韧带不稳定更常见，而功能评分、疼痛和运动恢复无差异。此外，Schatzker类型与功能结果无相关性。

2. 影像结果

长期影像显示不同程度的骨关节炎变化，部分病例存在，其他病例在20年时未出现。

Schatzker类型与骨关节炎恶化相关：类型越高（从I至VI型），骨关节炎风险越高。

关节内复位缺陷超过2毫米（术中或术后标准X光或CT）与随访前几年出现骨关节炎迹象相关。关节内复位缺陷未发现与功能或生活质量相关，可能由于影像分析的局限性，但CT上超过2毫米的缺陷伴随较差的功能和生活质量评分。

复位缺陷可为关节内或关节外，伴随冠状面或矢状面畸形愈合。冠状面畸形愈合超过5°耐受性差，骨关节炎进展更常见，但对功能评分的影响未证实。

若存在关节内或关节外畸形愈合，矫正截骨术可通过纠正内翻和残余屈曲挛缩，在长期内限制骨关节炎进展。

结论

Schatzker分类最广泛使用，但三柱分析和后内侧及后外侧骨折块分析对指导治疗策略至关重要。

肢体对线和关节面恢复结合早期活动是主要目标。

若软组织条件允许，ORIF钢板是金标准。否则应采用外固定，分阶段治疗：外固定后最终内固定。

无明显移位的关节骨折可通过相对非侵入性方法（如关节镜）管理，可用于控制骨折复位和处理半月板或韧带损伤。

孤立前外侧或内侧入路无法充分复位和固定后外侧和后内侧骨折块，需特定入路。

若避免重大并发症并实现治疗目标，这些复杂骨折的中长期功能结果可满意。然而，即使优化管理，发病率和死亡率仍高，生活质量及活动恢复较普通人群受损，全膝关节置换率为5%。

-END-

---

声明：本文转载自<骨创伤笔记>, 版权归原作者所有，仅用于学习交流，如有侵权请联系我们删除！