前交叉韧带（ACL）损伤是骨科及运动医学领域常见的损伤，ACLR通常适用于年轻且运动需求较大的患者。对于年轻患者，腘绳肌腱及骨-髌腱-骨（BPTB）自体移植物是最常用的移植物。 BPTB ACLR 的固定通常包括股骨隧道和胫骨隧道的螺钉固定。这种固定方法可靠但存在一定风险，包括股骨螺钉固定可能导致肌腱剥离或损伤，以及胫骨固定时移植物松动或胫骨侧缝线断裂。
近年来，采用隧道内全内技术进行重建日益兴起，一项关于随机对照实验的荟萃分析表明，全内重建可改善患者的临床结局，可减少骨隧道的扩大，改善患者膝关节的稳定性。此外，Lubowitz等在一项随机对照试验中表明，与胫骨隧道全钻孔术相比，全内重建术在术后两年内可显著减轻疼痛。然而，由于担心移植物与隧道不匹配，常规来说BPTB 不被用作用全内 ACLR的移植物 。15年前曾发表过一种使用逆向螺钉的技术，但该技术未被广泛采用，且该螺钉现已停产。 因此，本文旨在报告采用安全且可重复的技术，使用标准器械进行 BPTB 自体移植的全内 ACLR 。
手术技术
适应症
术前采用磁共振成像（MRI）进行影像学检查对于避免移植物-隧道不匹配至关重要。需对MRI检查的矢状面图像进行分析，并测量髌腱中1/3段长度（图1）。通过俄亥俄州立大学（OSU）制定的移植物参数表，可计算是否适合采用全内重建术式（表1）。我院采用胫骨与股骨骨栓组合总长度25毫米。对于身高1.88米的患者，50毫米的髌腱长度完全满足全内 ACLR 需求。
表1 OSU移植物获取标准（注：OSU俄亥俄州立大学）
图1：矢状位T2磁共振成像显示髌腱长度测量结果（黄色线条），本例中约为50毫米
移植物的获取
采用标准正中切口，将组织分离至筋膜层。为便于后续闭合，需保留髌腱并暴露其周围结构。使用10毫米手术刀切开髌腱中段三分之一。随后采用10毫米骨科摆锯和小型骨刀获取10毫米宽、13毫米长的髌骨块（为避免髌骨骨折风险，切勿使用骨科锤）。胫骨块则需用摆锯和骨刀获取约15至20毫米长、10毫米宽的骨块。后将移植物放于手术台上进行后续准备（图2）。
图2：左膝关节髌腱自体移植物获取后的前视图（病例如图1所示）。该技术的预期获取尺寸为：10毫米宽、13毫米长的髌骨块（标记为#）和10毫米宽、20毫米长的胫骨块（标记为*）。较短的髌骨块可降低髌骨骨折风险，并便于进入胫骨隧道。
移植物的制备
测量髌腱长度，并最终决定采用全内与标准胫骨全隧道术式ACLR。髌骨侧移植物用于胫骨隧道，胫骨侧移植物用于股骨隧道。在此案例中，股骨块被加工成直径9.5毫米、长度13毫米的规格，胫骨块则加工成直径10毫米、长度12毫米的规格。在股骨隧道处钻两个孔，一个位于骨块近端三分之一处，另一个位于稍远端。远端孔用于放置由1.3毫米缝合带 （Arthrex）构成的补救缝线，该缝线首先穿过远端孔，再从内侧向外侧穿过肌腱近端部分。骨块采用TightRope（Arthrex）系统制备，以便使用皮质扣进行可调袢固定。对于远端骨块，需在中线稍远端钻一个孔。随后，使用FiberTag TightRope系统（Arthrex）将可调袢与骨块连接。该方法的优势在于不仅将骨块固定，还对髌腱远端进行固定，以降低远端剥离或移位的风险。最后，划线笔标记腱骨连接处（图3）。
图3：准备好的移植物视图，右侧为股骨侧骨块，左侧为准备好的胫骨侧骨块。骨-肌腱连接处已标出。*号表示胫骨隧道的骨块，#号表示股骨隧道的骨块。
制备隧道
建立标准的前内侧和前外侧入路，进行诊断性关节镜检查并处理其他病变。识别撕裂的前交叉韧带（ACL）残端，使用刨刀清除残余组织。为使用刮匙定位股骨足迹，将股骨前交叉韧带标记钩（Arthrex）置入该凹陷处，并用FlipCutter钻（Arthrex）钻至股骨止点。确认位置后，继续钻削股骨臼直至达到钻套筒的7毫米台阶。清除骨碎屑后，将FiberSnare（Arthrex）通过钻套筒插入，并经前内侧入路取出（图4）。随后采用类似操作建立胫骨隧道，其位置位于外侧半月板前角后缘与内侧隆起之间。最小隧道长度应为30毫米。若过短，可调整胫骨隧道倾斜角度。置入环形FiberSnare缝线，并从关节内同时回收股骨穿梭缝线与胫骨穿梭缝线，以避免形成软组织桥接（图5）。
图4：左膝关节前内侧入路关节镜视图，显示股骨隧道位置，其中穿梭缝线（黑色缝线，*标记）已穿过。#标记指示隧道后壁位置，其仅保留1至2毫米。需注意的是，若后壁非常薄也无较大影响，因为股骨侧使用全内技术行悬吊固定，不采用螺钉进行挤压固定。
图5。经前外侧入路观察左膝关节镜图像，显示在通过前内入路将移植物植入膝关节时，为避免形成软组织桥，需同时抓出股骨穿梭缝线（黑色缝线，*标记）和胫骨穿梭缝线（白色与蓝色缝线，#号标记）。
移植物植入与固定
扩大内侧入路以确保移植物顺利通过。将准备好的移植物缝线穿过股骨穿梭缝线的环状结构，随后将缝线与移植物的股骨侧部分拉入关节腔。将纽扣穿过股骨隧道并翻转至股骨皮质表面，利用白色张力缝线将骨块拉入股骨隧道。接着将胫骨缝线装入胫骨穿梭缝线，并拉入胫骨隧道。将胫骨骨块及剩余移植物部分拉入关节腔及胫骨隧道。最后将可附着纽扣系统（ABS；Arthrex）固定于白色胫骨张力缝线，并在胫骨侧对移植物进行张力固定。通过探针检查确认移植物张力良好且无撞击（图6）。切口采用分层缝合（图7）。
图6.左膝关节前外侧入路关节镜下显示，骨块已置入股与胫骨骨隧道中，移植物已妥善固定，表明无移植物-隧道不匹配。*标示股骨隧道中的移植物，#号标示胫骨隧道中移植物。显示移植物张力状态良好。
图7 左膝关节前外侧入路关节镜下视图，显示完全伸直时移物无撞击。*标示髁间窝切迹，#号标示移植物。（注：如存在撞击，可能行髁间窝成形术。）
康复
采用该技术后需遵循 ACLR 标准康复方案。除合并外侧半月板修复或根部修复的病例需限制负重外，患者可按具体情况尽早负重并活动关节，以个性化的康复治疗为主。早期应重点关注髌骨活动度和伸展功能。为降低膝前疼痛风险，建议在术后前8周避免进行髌股抗阻训练。
讨论
BPTB 移植物是美国外科医生最常用的移植物，据报道股骨螺钉固定术的成功率为83%，胫骨螺钉固定术的成功率为95%。皮质骨纽扣固定术仅在14%的股骨病例和2%的胫骨病例中使用。所述双皮质固定技术避免了螺钉固定的缺陷与不足，这些缺陷主要包括：股骨螺钉植入时导致的肌腱剥离或损伤，以及胫骨螺钉植入时移植物松动或缝线断裂。该技术最关键的要素在于合理评估患者身高与肌腱长度，建议术前通过MRI评估髌腱长度并与患者身高进行相关性分析。有研究人员近期对1,002例患者的MRI髌腱长度进行评估，报告显示平均长度为45.2毫米，标准差仅为1.3毫米，表明差异较小。Campbell团队对100名男性和100名女性的MRI髌腱长度进行研究，发现女性患者髌腱长度更长（47.4±5.4毫米 vs 43.9±5.2毫米），同时证实患者身高对髌腱长度具有预测作用。在我们的OSU移植物尺寸指标表中未考虑性别因素，因为性别主要影响正常髌骨的长度，对关节内骨块在胫骨侧的固定距离指导有限。
综上，本技术避免了螺钉固定引发的并发症风险，且未发生移植物-隧道不匹配现象，但其局限性在于文献中缺乏相关中远期疗效研究。需开展移植物-隧道不匹配发生率评估研究，并需验证OSU移植物尺寸指标表的适用性——尽管本机构已将该指标表用于软组织移植物超过十年，且肌腱长度与患者身高存在相关性。 技术要点与注意事项详见表2。综上所述，全内侧 BPTB ACLR 是一种操作简便、安全性高的技术，可避免螺钉固定术的缺陷。术前需妥善评估，尤其需考虑患者身高与肌腱长度，以防止移植物-隧道不匹配情况。
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