慢误诊为肥厚型心肌病的法布雷病
谢金妹 陈慧婷
肖志强三明市第一医院
[摘要] 法布雷病是一种罕见的X 连锁隐性遗传溶酶体贮积症。本文报道1 例68 岁男性患者,早期心电图表现为左心室肥厚,随着病情进展,7 年后出现心房颤动,左心室电压较前减低,心脏彩超提示心肌弥漫性增厚,经基因筛查确诊为法布雷病。临床上应加强对法布雷病心电图的识别,结合影像学结果及患者的临床表现,提高对该病的诊治能力,减少漏诊和误诊。
患者男,68 岁,因“反复胸闷、气促7 年,加剧4 d”于2025 年3 月25 日入院。
7 年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促,常速上3 层楼即感气促明显,休息约10 min 后缓解,就诊于当地医院。
查心脏彩超示:左心房增大,室间隔及左心室后壁明显增厚,左心室舒张功能减退(具体不详)。
常规心电图(图1)示:① 窦性心律;② 心室内阻滞;③ 左心室高电压;④ 心电轴左偏;⑤ 部分导联q 波改变(Ⅰ、aVL、V2—V6导联)及ST-T 改变(Ⅰ、aVL、V5、V6导联)。
当地医院诊断为“非梗阻性肥厚型心肌病”,予“美托洛尔缓释片47. 5 mg 1 次/ d”治疗,症状缓解,但反复发作。
该患者4 d 前“感冒”后出现胸闷、气促加重,平地步行500 m 即感心慌、气促,休息后上述症状稍缓解,伴心悸、腹胀、腹泻、双下肢水肿及尿量减少,无发热、出汗,无黑矇、晕厥,无皮疹、肢体疼痛等,就诊于三明市第一医院门诊,拟以“肥厚型心肌病,心力衰竭”收入院。发病以来,偶有泡沫尿,大便不成形。否认高血压、糖尿病病史。
父母已故(死因不详),哥哥因“心脏病”去世(具体情况不详)。查体:脉搏100 次/ min,呼吸23 次/ min,血压128/74 mmHg,神志清楚,心界向左下扩大,心率130 次/ min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部闻及2/6 级收缩期吹风样杂音,胸骨左缘3—4 肋间闻及1/6 级收缩期杂音;脉搏短绌;腹软,无压痛。
双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规:蛋白质2+。肾功能:尿素12. 9 mmol/ L,肌酐138 μmol/ L;肌钙蛋白定量cTn I 0. 234 ng/ mL;N 末端B 型利钠肽前体18 851. 0 pg/ mL。
常规心电图(图2)示:① 异位心律;② 心房颤动伴快速心室率;③ 心室内阻滞;④ 心电轴左偏;⑤ 部分导联q 波改变(Ⅰ、aVL、V2—V6导联) 及ST-T 改变(Ⅰ、aVL、V5、V6 导联)。
心脏彩超(图3)示:
① 斑点追踪技术显示,心肌整体长轴应变减低约9. 5%,以前间隔、前壁、下壁的基底段及中间段为著;
② 左心室壁不均匀增厚(室间隔24 mm,左心室前壁18 mm,左心室侧壁15 mm,左心室下壁15 mm,左心室后壁15 mm,心尖部17 mm);
③ 室间隔心内膜回声增强(双边征);
④ 左心室前外侧乳头肌肥大明显;
⑤ 左心房增大(左右径约46 mm,上下径约51 mm);
⑥ 左心功能减低(射血分数34%);
⑦ 主动脉瓣及三尖瓣少量反流。心肌弥漫性增厚,伴有肾功能异常、心力衰竭及消化道症状,难以单纯用肥厚型心肌病解释。
为明确病因,予以α 半乳糖苷酶A (α-Gal A) 活性测定:0. 59 μmol/ (L·h)[2. 40 ~ 17. 65 μmol/ (L·h)]。
Lyso-GL-3 活性: 5. 56 ng/ mL ( < 1. 11 ng/ mL)。
基因检测显示在GLA 基因( NM _000169. 3) 第4内含子检出半合子致病性变异c. 640-801G > A(chrX:100654735,GRCh37 / hg19),符合X 连锁隐性遗传的法布雷病致病机制。结合临床表现及辅助检查结果,确诊为“法布雷病”,予对症支持治疗及酶替代治疗,并进行家系筛查以便及时干预。
讨论
法布雷病是一种罕见的X 连锁隐性遗传溶酶体贮积症,系由GLA 基因突变导致α-Gal A活性降低或完全丧失,造成代谢底物三己糖酰基鞘脂醇(GL-3)及其衍生物脱乙酰基GL-3(Lyso-GL-3)在心脏、肾脏、皮肤、眼、神经系统和消化系统不同类型细胞的溶酶体中蓄积,引起多器官系统损害,其中心脏是最常受累的器官,心脏损伤也是造成患者死亡的首要原因;其次是肾脏和神经系统[1] 。
PATEL 等[2] 预估法布雷病在普通人群中的患病率在1/117 000~1/40 000,但很有可能被低估。
法布雷病的临床表现复杂多样,个体间差异显著;心脏受累主要表现为左心室肥厚、心电异常及心力衰竭,极易漏诊或误诊,诊断难度较大。
与肥厚型心肌病不同[3] ,法布雷病往往合并蛋白尿、皮肤血管角质瘤、肢端感觉异常、四肢末端烧灼样疼痛、出汗障碍(少汗或无汗)、角膜涡状浑浊、脑卒中等心脏外表现;而心脏彩超主要表现为不对称的室间隔肥厚或心尖肥厚,有助于鉴别诊断。
本例患者心脏彩超提示心肌弥漫性增厚,“双边征”,心肌整体长轴应变减低,乳头肌肥大;心电图上可见心房颤动、左心室高电压、心室内阻滞,且伴有肾功能损害及消化道症状;经酶和底物活性、基因检测明确诊断为法布雷病。法布雷病目前的治疗手段主要包括对症支持治疗、酶替代治疗、分子伴侣治疗及基因治疗,目的在于延缓病情进展,改善生活质量,减少并发症的发生。
法布雷病是一种罕见病,临床上对其缺乏认知或了解不足,导致患者从起病到确诊通常需要十几甚至更久[4] 。法布雷病患者的心电图改变缺乏
特异性,儿童及青少年期即可出现轻微异常,如PR间期缩短和复极异常(ST-T 改变等)。随着疾病进展,可出现胸前导联的左心室高电压表现和(或)复极异常,以及下侧壁导联ST 段压低、T 波倒置,QRS波时限延长[5] ;当病变累及传导组织时,可表现为QT 间期延长、传导阻滞、窦性心动过缓以及病态窦房结综合征[6] 。
该患者7 年前首次就诊时,心电图即显示左心室肥厚,结合心脏彩超结果,因此被长期误诊为肥厚型心肌病。
随着病情进展,GL-3 及Lyso-GL-3 在心房肌及传导组织内持续蓄积,可引发心房肌纤维化、心房增大及电生理特性改变。这些病理变化破坏了心房电传导路径及心肌细胞同步性,进而诱发心房颤动。同时,大量纤维化组织替代正常心肌细胞,导致整体心肌电活动减弱,在心电图上表现为左心室电压降低。
心电图医生在检查时需留意患者皮肤是否存在血管角质瘤等特征性表现。当心电图提示左心室肥厚时,应高度关注心脏彩超结果,尤其当传统病因无法解释心电图异常时,应及时建议临床完善法布雷病相关检查(如α-Gal A 活性检测、基因检测等),以降低误诊、漏诊风险,实现早发现、早诊断、早治疗,从而延缓疾病进展。
参考文献
[ 1 ] 李卓津, 金玮. 法布雷病心脏受累: 强化认识, 早诊早治[J]. 罕见病研究, 2023, 2(1): 121-127.
[ 2 ] PATEL MR, CECCHI F, CIZMARIK M, et al.Cardiovascular events in patients with fabry disease naturalhistory data from the fabry registry [ J]. J Am CollCardiol, 2011, 57(9): 1093-1099.
[ 3 ] 王钰晟, 芮涛. 环状RNA 在原发性心肌疾病中的研究进展[J]. 江苏大学学报(医学版), 2024, 34(5): 456-460.
[ 4 ] WILCOX WR, OLIVEIRA JP, HOPKIN RJ, et al.
Females with Fabry disease frequently have major organinvolvement: lessons from the Fabry Registry [ J]. MolGenet Metab, 2008, 93(2): 112-128.
[ 5 ] KAMPMANN C, WIETHOFF CM, MARTIN C, et al.Electrocardiographic signs of hypertrophy in fabry diseaseassociatedhypertrophic cardiomyopathy[J]. Acta PaediatrSuppl, 2002, 91(439): 21-27.
[ 6 ] BAIG S, VIJAPURAPU R, ALHARBI F, et al. Diagnosisand treatment of the cardiovascular consequences of Fabrydisease[J]. QJM, 2019, 112(1): 3-9.
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