ST段抬高这一临床较常见的心电图提示，大多数医生首先考虑的是急性心梗。然而，ST段抬高也可能意味着急性病毒性心肌炎、扩张或肥厚型心肌病、主动脉夹层、肺栓塞、高钾血症等等，甚至存在于正常的健康人，到底如何鉴别？
%%正常 ST 段抬高
ST 段抬高可不是心脏病患者的专属，大约90%的健康男性或多或少存在心前区ST段抬高，呈凹形，且S波越深，ST段抬高越明显。
正常人ST段抬高：
在肢体导联，≤0.1mV，
在胸导联，V1～V3≤0.3mV，V4～V6≤0.1mV。
一、ST段抬高的诊断标准：
1、ST 段抬高幅值要求：
肢体导联、V4～V6 导联 ST 段抬高≥0.1mv，V1～V3 抬高＞0.3mv；
J点后60-80ms处ST段抬高≥0.10mV,右胸导联≥ 0.25mV,左胸导联>0.10mV为异常。
2、ST段抬高测量参考要求：
①以 P-R 段和 T-P 段作为测量基线，ST 段均异常时，予以明确诊断（注意区分早期复极）；
②仅有 P-R 段或 T-P 段作为测量基线，ST 段才符合异常幅值时，需结合 ST 段形态（符合有意义的形态方可预警）。
二、ST段读图四步法
》第一步：确定等电位线（基线）
在正常的心电图上，处于等电位状态的时间有三段：TP 段、ST 段和 PR 段，这三段时间绝大多数心肌细胞都在休息，正常情况下应该在等电位线上。既然 ST 段发生了改变，我们首先选择 TP 段，时间最长，又相对稳定。
》第二步：选择 ST 段测量点
ST 段抬高和压低并不一定都是水平的，在压低的时候它可以呈水平状，也可以呈下斜状和上斜状，甚至可能是弧形的。
ST 段上抬的时候形状更加多变，可以呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有时候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了。
ø既然 ST 段这么不规则，我们界定 ST 段高度只能取 ST 段某一个点，而不是取一条线。一般是取 J 点那个位置。J 点是在心电图上QRS 波群与 ST 段交界处一个突发性的转折点，它标志着心室除极的结束。（注意如没有ST段呈现时请注意分析和动态关注）
》第三步：异常的 ST 段改变
不是所有 ST 段改变都是异常的。实际上它还要考虑年龄、性别等因素。
部分学者甚至认为超过 30 min 没有变化的 ST 段改变即可排除冠心病心绞痛或心梗。
#常见 ST 段抬高的病因：冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传导阻滞、Burgada 综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸等。
#常见 ST 段压低的病因：冠心病心绞痛，冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心脏瓣膜病变、药物因素（洋地黄类、抗抑郁药等）。
ST 段改变的病因很多，冠心病只是其中之一，仅此而已，异常的ST 段改变不能和冠心病划等号。
》第四步：冠心病的 ST 段改变
冠心病ST段改变用一句话来总结就是：常常伴随着临床症状或心肌酶学变化的动态改变。
大多数冠心病心绞痛在没有胸痛症状发作时并没有 ST 段改变，只有在发作时才引起 ST 段压低或抬高（变异性心绞痛），随着症状好转 ST 段又恢复正常。
1、心绞痛
在心绞痛中这种动态改变一般不会超过半个小时，超过了这个时间就会引起心肌不可逆损伤引起梗死，这就是为什么心绞痛超过 20 分钟即属于高危。我们常常听到一些病人诉说心绞痛持续半小时或 1 小时。其实如果仔细辨别，其实大多数当中是有间歇缓解，否则要么不是心绞痛，要么发展成心梗。
2、ST段抬高型心梗
同样对于 ST 段抬高型心梗，心电图也是动态改变的，ST 段在心梗发作前几个小时到 1 天左右呈现动态抬高，随后逐渐下降，而后 Q 波形成。如果连续几天 ST 段抬高形态没有变化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。
3、缺血性心肌病
可能还有的读者会质疑：冠心病长期心肌供血不足引起缺血性心肌病 ST 段持续压低，不就证明 ST 段持续压低可以诊断冠心病吗？
其实我们可以这样理解：在这个状态下即使我们给他换上一副完全健康的冠脉，心电图的 ST持续压低也无法恢复。所以它已经和冠脉无关了，从这个层面上说，把它归入心肌病更合适。
总结：我们按照这四步走下来，我们就可以对 ST 段进行一个大致的的研判。
①确定等电位线标记
②ST 段测量点
③是否异常的 ST 段改变
④是否符合冠心病 ST 段改变
三、ST段抬高的相关疾病
1、正常的ST段抬高
包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。
1）正常的ST段抬高特点：
①在这种图形中，ST段是凹面向上的。
②S波越深，ST段抬高越多。
③V2导联最多见（S波特别深，凹面特别明显）。
2）早期复极特点：
①凹面向上的抬高，J点非常清楚，会出现锯齿状。
②ST段抬高幅度不超过3mm（抬高程度不大)。
③可能只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，很少单独出现在肢导联，也就是早期复极在胸导联更明显，aVR导联大约50%的早期复极人群ST段压低。
④T波宽大，非常高（>10mm）T波底部不宽，宽度低于同导联的QRS波。
⑤与STEMI的主要区别是早期复极QRS波电压非常高，STEMI电压较低。
健康的年轻人，尤其是黑人男性，中部胸导联ST段抬高1~4mm，这种图像通常被称为早期复极化。
在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。
同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但程度不如急性心包炎时显著。
如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
3）正常变异
这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常伴有短的QT间期。
4）与AMI鉴别：
正常ST段抬高、早期复极和正常变异VS. AMI主要区别
症状：年轻、无冠心病高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状。
心电图（ECG）：J波。ST弓背向下，多数抬高不严重，无动态演变。无血管分布特点。
酶学：（-）
难点：神经官能症合并正常ST段抬高。
2、左束支传导阻滞（LBBB）
1）特点：
①QRS时间延长；
②完全性者QRS≥0.12s，不完全者QRS＜0.12s；
③V5或V6 R波增宽，顶端粗钝或切迹
④V1，V2导联S波宽钝
⑤电轴可左偏
2）左束支传导阻滞诊断急性心梗有难度
（1）此时ST段可以继发性凹面抬高（尤其在前间壁）或压低，模拟或者掩盖心肌梗死的图形。
（2）这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致，则提示急性心肌梗死。
（3）在LBBB， V1－V3的QRS波群多为负向，而前间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。
（4）有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所替代，提示合并前间隔梗死。
（5）另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上（不是金标准）。
3）与AMI鉴别：
左束支传导阻滞 VS. AMI
症状：1.新发左束支还是既往存在。有无心脏病史（新发左束支有可能就是心梗，既往存在可能性小）。
2.有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。
ECG：V1-V3的斜向上抬高，V4抬高较少，T波一般不倒置。QRS宽度。
酶学：（-）。合并心衰、感染可（+），会为诊断带来困扰。
冠脉检查：造影或CT。
3、左心室肥厚
1）特点：
①V1 S波深，V5、V6 R波高；
②R V5或RV6 ≥2.5mV；
③RV5+SV1 ≥4.0mV（M）(注，F ≥3.5mV)；
④同时左室肥厚在V1、V2、V3导联凹面轻度向上抬高，V4、V5、V6导联可以看到ST段压低，左胸导联ST段压低典型图。
2）与AMI鉴别：
左室肥厚 VS. AMI
症状：有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程，ECG有无动态演变。左室肥厚ST段压低不会出现动态演变过程。
ECG：V1-V3的斜向上抬高，凹面向上，V4抬高较少，T波一般不倒置。
酶学：（-）。合并心衰、感染可（+）。
心脏彩超：左室肥厚结构的影像学改变。
冠脉检查：造影或CT。
4、急性心包炎
1）特点：
①除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高，弓背向下；
②无相应导联的对应性改变，无病理性Q波，无QT间期延长；
③AVR导联P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低（比早期复极更明显）；
④常有QRS低电压（非常明显）及窦性心动过速。
2）与AMI鉴别：
急性心包炎 VS. AMI
症状：（早期）胸痛尖锐，与呼吸相关，躺下明显，发作时病人会产生前倾的被动体位减轻胸痛症状。
ECG：弓背向下，分布广泛，无血管定位，多见于侧壁、下壁。PR段压低。无病理Q波。
酶学：（-）。合并严重感染可（+）。
心脏彩超：心包积液。
冠脉：鉴别困难可造影。
心包炎VS. 早期复极鉴别
（1）PR段压低幅度>1mm（比早期复极更明显）；
（2）V1导联出现ST段压低，早期复极不会；
（3）ST/T 比值>25%。
5、急性心肌炎
1）特点：
①可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低。
②心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年。
③常有发热等上呼吸道感染症状。
2）与AMI鉴别：
急性心肌炎 VS. AMI
症状：好发年龄。前驱症状。无胸痛，心衰、心律失常为主。
ECG：分布广泛，无血管定位，可见病理Q波。合并心律失常，室性多见。室内传导阻滞和加速性室速。
酶学：（+）。
心脏彩超：心功能下降，左室可长大。
冠脉：鉴别困难可造影。
6、高钾血症
1）特点：
①ST段抬高酷似急性心肌梗死，但T波窄而高尖，经降低血钾后，上述心电图很快消失，多见糖尿病合并酸中毒。
②高血钾时抬高的ST段常为下斜形，而心肌梗死的ST段抬高的特点是平台或上斜形。
③T波高尖（区别与STEMI的宽大，比较窄）。
随着血钾水平的不同，心电图的改变也不同。
2）与AMI鉴别：
高钾血症 VS. AMI
症状：无胸痛，无急性心梗的发作过程。
ECG：分布广泛，无血管定位，T波高尖，合并室内传导阻滞及缓慢心律失常。
酶学：（-）。合并肾功衰（+）。
血钾：明显升高（最重要）。
难点：尿毒症心包炎合并高钾血症。
7、Brugada综合征
1）概念：
Brugada综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病。由于心脏钠通道基因异常导致右心室心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生，因此右胸导联ST段抬高，产生心室颤动。
2）特点：
①一些患者，可有完全性或不完全性右束支传导阻滞（RBBB）。
②有些病例的ST段抬高很像右束支阻滞图形，但无RBBB时典型的I、aVL和V6导联S波增宽。
③ST段抬高限于V1和 V2导联，呈马鞍型，但在典型病例，ST段始于R’的顶端，下斜行走，以倒置的T波而告终。
④与急性前间隔心肌梗死相鉴别：ST抬高可间歇性出现，也可持久表现。
3）分型
可分三型
4）与AMI鉴别：
Brugada VS. AMI
症状：晕厥、抽搐、恶性心律失常为主要表现。无胸痛，无急性心梗的发作过程。
ECG：V1-V3 ST-T改变，马鞍型。
酶学：（-）。
8、肺栓塞
1）特点：
①右胸导联T波倒置（胸导联）；
②前间隔和下壁导联T波倒置伴ST段抬高；
③S1Q3T3图形；
④完全性或不完全性右束支传导阻滞；
⑤窦性心动过速。
2）与AMI鉴别：
肺栓塞 VS. AMI
症状：大块肺栓塞时，胸痛、晕厥、顽固低氧和低血压。有时不易鉴别。
血栓高危因素：卧床、制动、外伤、易栓症。
ECG：右心负荷过重：S1Q3T3，V1-V3 T波深倒。
酶学：可以（+）。
造影：冠脉阴性。
胸部CT：确诊。
9、经胸电复律
1）特点：
经胸电复律后ST段可有一过性抬高（幅度非常大），机制不明。很快会恢复。
10、变异型心绞痛
1）特点：
①由冠状动脉痉挛导致心肌缺血所致。
②与急性心肌梗死区别：心绞痛发作后ST段恢复正常。
③持久痉挛可致心肌梗死（无绝对的本质区别，可进行血管定位）。
2）与AMI鉴别：
变异性心绞痛 VS. AMI
症状：典型心绞痛，与活动无关，喜夜间发作，吸烟易发（发作时间短）。
ECG：ST段弓背抬高明显，可短时间自行恢复正常。
酶学：（-）。胸痛时间长，可出现（+）。
造影：冠脉正常或轻度狭窄。
11、Takotsubo心肌病
1）特点：
①发病后心电图上立即出现ST段抬高，T波倒置逐渐加深，至发病第3天，T波倒置达第1次峰值；
②随后倒置T波逐渐变浅，然后再逐渐加深；
③发病 2周时，T波倒置达到第2次峰值
12、室壁瘤
1）特点：
心电图常见病理性Q波并有胸前导联的持续性ST-T抬高，超声心动图及左室造影可明确。
13、主动脉夹层
1）特点：
主动脉夹层累及冠脉开口，心电图会出现ST抬高。要详细的采集病史及查体，观察心电图动态演变，心肌标志物是否增高。
14、中枢神经系统疾病
1）特点：
①广泛弥漫的弓背向上或水平向上的ST段抬高；
②大而直立或深而倒置的T波。
③急性脑梗死时心电图表现为胸前导联V2～V6导联尼加拉瀑布样T波。
2）与AMI鉴别：
脑血管意外 VS. AMI
症状：神经系统症状。
ECG：广泛、弥漫的ST段弓背抬高，伴有宽大、深倒的T波。
酶学：（-）注意监测酶学。
CT：颅内病变。
难点：脑血管意外合并急性心肌梗塞。
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