推荐意见汇总
QUESTION
1、在KOA的综合管理中，临床医生应综合考虑哪些因素，以筛选适合接受膝关节腔内治疗的患者，并据此制订个体化的治疗方案？
推荐意见01：
临床医生应依据KOA的严重程度、症状与体征、功能状态、既往治疗反应、患者诉求，以及不同注射药物的作用机制并结合循证医学证据，综合评估后制订个体化注射方案。（证据等级：高；推荐强度：强）
适应证：
（1）保守治疗无效的KOA患者；
（2）经规范运动、休息、康复治疗和口服解热镇痛药效果不佳，仍存在持续关节疼痛和活动受限者，日常生活因膝关节症状明显受影响者；
（3）外科手术暂不适宜或不愿接受者：包括高龄患者、心肺功能不全者，或主观上希望延缓膝关节置换手术、保留天然关节功能的患者群体；
（4）局限性膝关节症状突出者：如关节积液、痛风发作等患者。
禁忌证：
（1）急性关节化脓性感染或全身有活动性感染；
（2）重度关节畸形或完全丧失关节间隙的终末期KOA患者（可仅以改善症状为目的行相关姑息注射治疗，需充分知情沟通治疗目的）；
（3）关节腔周围存在开放性皮肤病变或脓肿；
（4）对注射剂成分（如透明质酸、局部麻醉剂或抗凝剂等）具有已知过敏史或严重不耐受反应；
（5）严重凝血功能障碍或正在使用难以控制的抗凝/抗血小板药物，且难以在短期内调整至安全范围的患者；
（6）合并活动性免疫介导性关节病（如类风湿性关节炎）的患者需谨慎评估；
（7）计划在6个月内接受膝关节置换术（需评估感染风险）；
（8）对于主观症状较轻、未明显影响日常生活和工作功能的KOA患者，若其治疗意愿不强烈，应谨慎考虑是否实施关节腔内注射治疗。
QUESTION
2、基于最新的循证医学证据及临床实践经验，透明质酸（hyaluronic acid，HA）在KOA关节腔内注射治疗的应用策略为何？
推荐意见02：
HA可作为KOA关节腔内注射治疗的初始选择，适用于非急性疼痛的患者，对于缓解急性疼痛效果有限。除符合适应证、排除禁忌证外，也应结合患者的个性化需求与具体情境进行综合评估和合理使用。（证据等级：高；推荐强度：强）
适应证：
早期症状性的KOA患者（X线正常或KLⅠ级）；放射学提示KOA的KL分级为Ⅱ~Ⅲ级、VAS评分3~7分的KOA患者；代谢性疾病（糖尿病）及中度至重度肥胖（BMI 30~40）的KOA患者，可在非甾体抗炎药或类固醇不适用时优先考虑；非急性发作的痛风患者；轻至中度膝关节积液，轻度膝关节内、外翻畸形患者；无明确年龄限制，高龄患者在上述适应证满足前提下也可注射。
禁忌证：
（急性）炎性疼痛患者不适用（急性痛风发作，急性OA炎性发作期，类风湿导致的疼痛等）；严重膝关节畸形患者，仅在无法手术或拒绝手术条件下使用；妊娠期、哺乳期、广泛中枢敏化性及神经病理性疼痛患者需酌情或有条件使用。
QUESTION
3、在KOA关节腔内注射治疗中，不同分子量HA制剂的使用应关注哪些要点？
推荐意见03：
根据不同分子量HA制剂的药代动力学特点并结合患者治疗的实际情况，制定个体化的治疗策略；如有减少注射频次、延长注射间隔的临床需求，可选择高分子量HA制剂。（证据等级：中；推荐强度：弱）
QUESTION
4、在KOA关节腔内注射治疗中，壳聚糖/医用几丁糖(chitosan，CS)及其类似物应采用什么应用策略？
推荐意见04：
CS治疗KOA的作用原理与HA类似，可以作为关节液的补充成分，患者可在充分知情同意下使用CS。（证据等级：低；推荐强度：弱）
QUESTION
5、在KOA的关节腔内治疗中质激素(glucocorticoid，GC)注射治疗应采用什么应用策略？
推荐意见05：
在急性无菌性炎症期的KOA患者中可以使用GC，以快速缓解疼痛、抑制炎症反应并改善关节功能。临床应用时应坚持个体化评估原则，遵循按需使用、最低有效剂量、最低有效频率及最短治疗周期的策略。（证据等级：高；推荐强度：强）
针对目前临床常用的GC注射制剂，注射制剂及剂量的推荐为复方倍他米松1 ml或曲安奈德40 mg，两者均为颗粒型长效制剂；曲安奈德局部作用时间2~3周，颗粒较大；复方倍他米松为复方制剂，具有速效与长效特点（维持4周以上），颗粒相对较小。
注射频率与间隔：同一关节注射频率不超过每年3~4次，两次注射间隔不少于3个月；
QUESTION
6、在KOA的关节腔内治疗中，自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）应采取何种应用策略？
推荐意见06：
PRP关节腔内注射疗法在减轻疼痛症状、改善关节功能方面显示出良好的临床效果。PRP的膝关节腔内注射治疗可用于KL分级Ⅰ-Ⅲ级的KOA患者。
对于KL分级为Ⅳ级的KOA患者，应在充分知情PRP可能疗效有限的前提下谨慎尝试。（证据等级：高；推荐强度：强）
目前关于腔内PRP注射治疗KOA的指南推荐呈现出由谨慎到积极的演变趋势。
临床医生在PRP治疗KOA的实际应用中需要注意，根据《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》，PRP被放置在阶梯治疗的较高层级，即应在基础治疗（如健康教育、运动疗法）和药物治疗（如非甾体抗炎药、关节腔注射HA或GC）效果不佳时使用。
QUESTION
7、自体浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF）在KOA关节腔内注射治疗中的循证疗效与安全性如何？如何在临床实践中应用？
推荐意见07：
CGF作为新一代自体血小板生物制剂，其活性组分具有良好的抗炎和组织修复功能，可改善KOA的症状及功能，且安全性良好，是KOA关节腔内注射治疗中具有实际应用前景的新型生物制剂。
CGF的适用人群是符合PRP治疗指征的KL分级为Ⅰ-Ⅲ级KOA患者，与PRP关节腔内注射治疗方法类似，多次注射比单次注射效果更优。（证据等级：高；推荐强度：强）
QUESTION
8、现阶段是否推荐外泌体（exosome，EXOs）用于KOA的关节腔内注射治疗的探索尝试？
推荐意见08：
EXOs治疗KOA的研究正处于转化阶段，在制备工艺、质量标准、成分标准及作用机制方面取得了一些研究成果，并初步显示了安全性和有效性，EXOs作为无细胞靶向治疗产品对于KOA的治疗具有一定的应用前景。建议EXOs的膝关节腔内注射在规范监管框架内开展临床研究。（证据等级：低；推荐强度：弱）
2023年美国食品药品监督管理局（FDA）已批准Direct Biologics进行一项Ⅲ期试验，使用骨髓来源的外泌体ExoFlo治疗新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征；2024年1月，FDA批准Aruna Bio公司针对其候选药物AB126（一种未经修饰的神经细胞来源EXOs）治疗急性缺血性脑卒中的研究性新药申请。
中国目前EXOs干预研究都是IIT研究，还没有中国国家药品监督管理局（NMPA）药品审评中心（CDE）批准的注册试验。
目前尚无正式临床指南或国际共识出台，实现进一步临床转化仍依赖于标准化的EXOs制备工艺、临床级产品的可靠生产、监管机构的批准以及高质量、设计严谨的临床试验将为进一步临床转化提供依据。
QUESTION
9、现阶段干细胞注射治疗在KOA中的治疗前景如何？应如何在临床实践中使用？
推荐意见09：
现有循证证据提示，干细胞关节腔内注射在KOA治疗中具有一定的应用前景，但目前仍应在法律与监管框架内开展探索性实践。因此，其使用必须在严格的伦理审查、规范的监管流程以及充分的患者知情同意前提下实施。（证据等级：高；推荐强度：强）
目前我国干细胞治疗的法律与监管体系呈现"双轨制"模式，并正处于由"严格限制"向"规范化发展"的关键转型阶段。
QUESTION
10、不同类型的关节腔内治疗制剂联合使用能否进一步增加临床获益？
推荐意见10：
特定的联合治疗方案可能会比单一制剂治疗带来更多的临床获益，应在排除配伍禁忌后，综合考虑单一制剂治疗效果、多重病因病机、患者预期和经济情况的前提下，综合评估并个体化应用。（证据等级：中；推荐强度：弱）
HA+PRP或HA+GC的联合使用是目前临床实践中最常见的注射方案，也是文献报道相对较多的注射方案。
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