Lisfranc关节（跗跖关节）的相关解剖

跗跖关节由五块跖骨与三块楔骨及骰骨构成。第一、第二及第三楔骨-跖骨关节的特点是稳定性高，活动度极小；而第四、第五跖骨与骰骨之间的关节具有一定活动度，这对于足部适应地面至关重要。

骨性稳定取决于前三块跖骨基底的梯形形态，其与相应的楔骨构成稳定的拱形结构，称为“罗马弓”，其中第二跗跖关节充当拱顶石，嵌入第一和第三楔骨之间。第二跗跖关节榫眼过浅被认为是发生Lisfranc损伤的危险因素。

跗跖关节的韧带结构对维持其稳定性同样重要（图2）。这些结构包括：

（1）横跨各跗跖关节的背侧和跖侧韧带——背侧韧带较弱，故移位常向背侧；

（2）连接第二至第五跖骨的跖骨间韧带——第一和第二跖骨之间无此韧带，但从第一楔骨外侧至第二跖骨内侧存在一条跖侧骨间韧带，即俗称的Lisfranc韧带；

（3）Lisfranc韧带复合体，由第一、二跖骨的跗跖韧带和Lisfranc韧带共同构成。该韧带最为强壮厚实，对维持第二跖骨及中足弓至关重要。

图2 跗跖关节解剖：（a）背侧观。蓝色示背侧跗跖韧带，自第一楔骨至第二跖骨。棕色示跖骨间韧带，第一、二跖骨之间缺如。（b）跖侧观。红色示跖侧跗跖韧带；绿色示骨间韧带（Lisfranc韧带），仅位于第一楔骨与第二跖骨之间。（c）解剖结构示意图。

临床表现、放射学检查与分类

对主诉中足痛的患者应高度警惕Lisfranc损伤。早期诊断对于预防后遗症、功能丧失及急性并发症（如骨筋膜室综合征）至关重要。

高能量损伤较易诊断（图3）。其特征为足部畸形，伴疼痛、肿胀及无法行走。该类损伤多由交通事故等直接暴力所致，常合并严重软组织损伤和神经血管损害。此时，应进行非负重位X线检查，包括三个体位：（1）前后位（图4a）：应检查第二跖骨内侧缘与第二楔骨内侧缘的对齐情况。第一、二跖骨基底部间距不应超过2 mm。第一跖骨间隙内的微小骨片（图4b，即“fleck征”）提示Lisfranc韧带撕脱；（2）内斜位（图4c）：应检查骰骨内侧缘与第四跖骨内侧缘的对齐；（3）侧位（图4d）：应评估跖骨的背侧或跖侧移位。

图3 交通事故所致开放性Lisfranc损伤。

图4 Lisfranc损伤的X线研究：（a）前后位片，示第二跖骨（m2）内侧皮质与第二楔骨（c2）内侧皮质连续性中断（黄线与红线）；（b）“fleck征”，提示韧带撕脱（圆圈）；（c）内斜位片，示骰骨内侧皮质与第四跖骨（m4）内侧皮质连续性存在（红线）；（d）侧位片，示跖骨向背侧脱位（红线）。

计算机断层扫描（CT）（图5）可发现平片难以察觉的细微骨折和半脱位，从而更准确地评估Lisfranc损伤。CT常用于术前规划。磁共振成像对检测软组织及韧带损伤非常有用，其判断Lisfranc关节不稳定的敏感度和预测值高达94%，可用于诊断隐匿性Lisfranc损伤。

图5 CT扫描对Lisfranc损伤的评估：（a）CT可精确描述跗跖关节的细微病变；（b）楔骨及跖骨基底部粉碎性骨折，第一、二跖骨间隙增宽，并可见Lisfranc韧带撕脱性骨折（“斑点征”）。

1909年，Quenu和Kuss基于三柱理论首次将Lisfranc损伤分为同侧型、孤立型和分离型。Hardcastle等人于1982年对该分类进行了修订：A型为所有跖骨向同一方向移位，呈完全不一致；B型为部分不一致，一个或多个跖骨移位；C型为分离型不一致。Myerson提出的改良分类更全面地体现了Lisfranc损伤的复杂性（图6）。

图6 Myerson 1986年分型。

隐匿性Lisfranc损伤

诊断低能量Lisfranc损伤具有挑战性。患者早期表现为疼痛和肿胀，但无足部畸形，且通常能够行走。隐匿性损伤患者受伤时常感到或听到中足部“砰”的声响，继而在负重时出现疼痛，随后疼痛减轻。中足扭伤是仅次于跖趾关节损伤的运动员第二常见足部损伤。以下情况高度提示Lisfranc损伤：（1）中足跖侧瘀斑（图7）；（2）触诊跗跖关节时明显压痛。保持后足固定，被动外展和旋前前足可诱发疼痛；（3）第一跖骨间隙背侧皮肤感觉异常。Lisfranc损伤与腓深神经内侧终末支的创伤后神经病变及两点辨别觉下降相关；（4）“钢琴键试验”：固定中足和后足，按压受累跖骨头，可鉴别跗跖关节受累情况；（5）拇趾与第二趾间距增加，即“正性间隙征”，提示楔骨间不稳定。

图7 足底瘀斑是Lisfranc损伤的特征性体征。

对高度怀疑Lisfranc损伤者，应行双足X线检查。若疼痛不允许，可于踝部局部麻醉下进行。负重位X线片优于应力位X线片，因后者施加的力有限。研究表明，Lisfranc损伤患者中高弓足较为常见。

2002年，Nunley和Vertullo针对低能量机制所致Lisfranc关节隐匿性损伤提出了新的分型。此类损伤多见于运动员，于站立跖屈并轻微旋转时遭受轴向负荷所致。他们将隐匿性损伤分为三期：I期，患者无法从事体育运动，负重X线片示第一、二跖骨间无移位，但骨扫描阳性；II期，负重前后位片示第一、二跖骨间距分离2～5 mm，但负重侧位片无内侧纵弓丢失；III期，分离>5 mm，内侧纵弓丢失，表现为第五跖骨跖侧缘与第一楔骨跖侧缘间距减小。

近期，有学者建议在Myerson-Hardcastle分类中增加第四类，即Lisfranc关节隐匿性损伤或D型损伤。其细分为D1型：第一楔骨（c1）至第二跖骨（m2）间距≤2 mm，无需手术固定；D2型：c1-m2间距>2 mm，需手术固定。D2型可进一步分为单纯韧带撕裂型（D2L）或伴骨性撕脱型（D2B）。

Sivakumar等人认为该改良分类具有两项优势：（1）将整个跗跖关节损伤谱系纳入单一分类，更加简化；（2）以c1-m2间距为参考，判定Lisfranc损伤更为精确和敏感。

Lisfranc损伤的治疗

近半数的Lisfranc损伤因漏诊或治疗不当，最终导致足部畸形、不稳定及创伤后骨关节炎（图8）。

图8 作者推荐的Lisfranc损伤治疗方案。

仅有一种情况适用于非手术治疗，且效果良好，患者可恢复至伤前运动水平，即Lisfranc韧带扭伤，属稳定无移位损伤，对应Nunley-Vertullo分类I期。可采用石膏靴固定，不负重，持续六周。若此后中足痛消失，可佩戴矫形鞋垫（支撑内侧纵弓）逐步恢复专项运动。若六周时疼痛持续，则需使用负重矫形靴继续固定四周。

移位或不稳定的Lisfranc损伤需手术以达到解剖复位。创伤后骨关节炎的风险取决于复位质量。高能量损伤（如交通事故）中，骨筋膜室综合征发生率较高，若高度怀疑，应行筋膜切开术。若跖骨明显移位，需在急诊行克氏针或外固定架初步复位固定，此举对软组织更为友好，并可降低骨筋膜室综合征风险。手术时机通常选在伤后10至15天，待肿胀消退、皮肤出现皱纹（皮纹征）后实施。

患者取仰卧位，同侧大腿下垫枕，膝部屈曲90°以利复位和固定（图9）。

图9 作者推荐的手术体位。

通常采用开放手术。若累及第三跗跖关节或第四、五跖骨不稳定，采用双入路：第一跖骨间隙纵向切口，及第四跖骨延长线纵向切口。复位方向由内侧向外侧。首先复位第一跖楔关节，克氏针临时固定，再以一枚3.5 mm空心螺钉从第一跖骨固定至第一楔骨；随后以第二枚螺钉从第一楔骨固定至第一跖骨。下一步复位第一、二跖骨间隙，使用复位钳夹持第一楔骨内侧区与第二跖骨外侧区，复位满意后以一枚4或4.5 mm位置螺钉从第一楔骨固定至第二跖骨基底部（图10）。关节复位后，再以一枚螺钉从第二跖骨固定至第二楔骨。经第四跖骨切口评估第三跗跖关节，必要时复位。使用两枚交叉3.5 mm空心螺钉或一枚螺钉加一枚克氏针固定各关节。若第四、五跖骨受累，则以克氏针贯穿跖骨与骰骨，六周后拔除。

图10 术中图像：（a）示第一、二跖骨间分离（黑色箭头），由Lisfranc韧带复合体断裂（黑线）所致不稳定；（b）示第一跖骨间隙复位后。

若跖骨基底部或楔骨呈粉碎性骨折（图11、图12），推荐使用背侧钢板稳定相应关节；同时，常规使用一枚“Lisfranc螺钉”固定于第一楔骨与第二跖骨基底部之间。对于纯韧带性损伤，建议采用一样的技术。

图11 Lisfranc损伤内固定：（a）第二跖骨基底部粉碎性骨折；（b）术后Lisfranc螺钉复位第一、二跖列间隙，并以背侧钢板固定第二跖楔关节。

图12 Lisfranc损伤内固定：（a）第二、三、四跖骨基底部粉碎性骨折，虽跖骨间隙未见明显增宽，但存在韧带不稳定；（b）术后正位片：内侧柱行螺钉固定，中间柱以Lisfranc螺钉及背侧钢板稳定，第四跖骨基底部亦行钢板固定，外侧柱未行跨关节固定；（c）术后侧位片。

术后以石膏托制动2～3周。届时拆除石膏并拆线，更换为非负重步行靴，持续4～6周。期间可取下靴子进行踝关节背伸练习。此后，允许穿步行靴负重4周。根据临床及影像学演变，逐步恢复体育运动（约8～12个月）。不推荐取出内固定物。

争议

Lisfranc损伤的传统治疗为切开复位内固定术。然而，部分学者认为一期部分关节融合术可获得更佳效果且再手术率更低。甚至有研究表明，低能量纯韧带性损伤行一期关节融合术的功能结局更好。

Smith等人的荟萃分析显示，两种技术在功能结果或非解剖复位率方面无显著差异，仅切开复位内固定术组因取出内固定物的再手术率显著增高。

Buda等人近期报道，若排除计划内取内固定物，切开复位内固定术组再手术率（29.5%）与一期部分关节融合术组（29.6%）无差异。再手术最常见原因前者为创伤后骨关节炎，后者为骨不连。

一项针对纯韧带性Lisfranc损伤的前瞻性随机试验表明，行Lisfranc关节融合术者短期及中期功能结果更优，术后可恢复至伤前活动水平的92%，而切开复位内固定组仅恢复至65%。然而，临床实践中，骨科医生常不愿对年轻活跃的隐匿性损伤患者施行关节融合术（图13、图14）。

图13 Lisfranc损伤非解剖复位后出现疼痛性创伤后骨关节炎，行跗跖关节融合术：（a）融合前侧位片；（b）融合前正位片；（c）融合后正位片；（d）融合后侧位片。

图14 Lisfranc损伤非解剖复位致跗跖关节不稳定及创伤后骨关节炎：（a）融合前正位片；（b）融合前侧位片；（c）融合后X线片。

与克氏针固定相比，螺钉固定后功能恢复更快，继发移位率更低。克氏针虽置入和取出简便，但继发移位或复位丢失率高达32%，故仅用于外侧柱（第四、五跖骨）损伤。

尸体生物力学研究证实，皮质骨螺钉与部分螺纹空心螺钉在部分负重下具有相近的固定强度和抗变形能力，因此部分螺纹空心螺钉可简化手术而不牺牲固定强度。跨关节螺钉因可造成关节面损伤（2%～6%）而备受质疑。近年推出的跨关节背侧钢板可在不损伤软骨的前提下提供稳定固定。一项生物力学比较研究显示，跨关节螺钉与背侧钢板在抵抗跗跖关节负重移位方面具有相似效力。

Kirzner等人近期回顾性研究发现，接受背侧桥接钢板治疗的患者其功能和影像学结果显著优于接受跨关节螺钉或联合固定者。此外，完全性Lisfranc损伤（同侧或分离型）无论采用何种固定方式，预后均较差。钢板不损伤关节，但需更广泛显露，且可能增加软组织刺激。对于Lisfranc关节融合术，跖侧钢板联合加压螺钉似更符合内固定研究学会（ASIF）生物力学原则，因钢板位于张力侧。跖侧钢板更贴合骨面，减少软组织刺激并提供更好覆盖。Klos等人的尸体生物力学研究证实，跖侧钢板较背内侧钢板提供更大的融合稳定性和刚性。

Lisfranc损伤的经典手术入路为沿第一跖骨间隙纵行切口，可显露第一、二跗跖关节；必要时于第四跖骨延长线作第二纵行切口。双切口可造成狭窄皮桥，增加软组织并发症风险。文献报道浅表感染率为0%～9%，伤口愈合延迟率为0%～13%。Philpott等人改良了经典背侧入路，于第二跖骨作单一切口，自跗跖关节延伸至跖趾关节，通过该单一切口建立多个“窗口”进入各跗跖关节。作者认为该入路为可行替代方案，伤口并发症发生率与既往报道相当。横行切口后可见高达25%的皮肤感觉异常及8%的皮肤坏死。

结论

高能量Lisfranc损伤易于诊断，但需特别关注中足痛及跖侧血肿患者，此类患者几乎肯定存在跗跖关节损伤。若漏诊，可导致骨关节炎、不稳定及足部畸形等后遗症。当前治疗趋势为对所有负重不稳定或初始移位（提示Lisfranc韧带复合体断裂或撕脱）的损伤行手术治疗。

获得满意功能和影像学结果的最重要因素是实现最佳解剖复位，此点与所用技术或内固定物无关。在功能结果和复位程度上，切开复位内固定与一期部分关节融合术之间未见统计学显著差异。仅对纯韧带性Lisfranc损伤，一期部分关节融合术显示出更优结果。

生物力学研究未发现跨关节螺钉与背侧钢板在复位及负重移位方面存在差异。仅一项回顾性临床研究提示背侧钢板效果更佳，但该研究中损伤严重程度和复位质量是主要决定因素。未来需行前瞻性研究，在同质骨折中比较螺钉与钢板。目前，我们主张采用跨关节螺钉，除非关节面严重粉碎，此时改用背侧钢板或一期关节融合术。

参考文献：

Inmaculada Moracia-Ochagavía E. Carlos Rodríguez-Merchán.Lisfranc fracture-dislocations: current management