最近，老是在朋友圈看到有人分享关节镜下磨除跟骨骨刺治疗足底筋膜炎，炫耀术前术后的X片，说术后效果有多么好。
但早在2018年美国足踝外科医师协会（ACFAS）发布的共识声明就明确指出：在大多数情况下，跟下足跟痛是一种软组织源性疾病，跟骨骨刺很可能不是致病因素。
为什么会有蛮多人会认为跟骨骨刺和足底筋膜有关呢？
因为传统观点认为骨刺由足底筋膜的慢性牵拉所致，但多项研究显示，骨刺并非位于足底筋膜内，而是恒定地存在于筋膜浅层的内在肌中。这促使部分学者提出，骨刺的形成与垂直压缩有关，而非纵向牵拉的结果。
虽然上述所说的并不会劝退这些人，但是作为医疗的底线——
“First, do no harm”
Arth君能做的就是让这部分坚定要做这种手术的朋友们，至少不要给患者带来医源性的伤害！
作为负责任的arth君，今天就带大家一起来看看跟骨骨赘切除的镜下注意事项。
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首先要知道，跟骨周围并不是解剖的真空地带，跟骨内侧有胫后神经血管束及跟骨内侧支，足底有足底内、外侧神经血管束，外侧还有Baxter神经（跟骨内侧神经）。
如何有效的去规避这些神经血管呢？
其实方法比较简单，从内踝后缘向远端画线，指向足底筋膜在跟骨结节内侧的起点，交点附近就是内侧入路。也可以在透视下定位于跟骨内侧结节远端约10 mm、足底平面上方约5 mm处。
内侧入路最大的风险，是胫后神经血管束及其跟骨内侧支。
因此，手术刀只切开皮肤，随后使用蚊式钳进行钝性分离，直至触及足底筋膜。切口如果偏后、偏深，就会逐渐靠近胫后神经血管束；如果过于偏向足底，则可能损伤跟骨内侧神经支。
而外侧入路的建立相较而言简单一点。
从内侧入路置入钝头导杆，沿预定的工作层次由内向外推进。导杆到达外侧皮下后，可以触及局部隆起，再紧贴导杆尖端切开皮肤，建立外侧入路。
这样形成的内、外侧入路与工作通道处于同一直线上。当然也有双内侧入路的！
同时在处理骨赘时，磨钻、刨刀和射频工作面应始终朝向骨面。
Baxter神经位于趾短屈肌上方，随后向外进入小趾展肌。器械一旦穿入趾短屈肌，或向外上方推进，就可能接近神经。
因此，先清理跟骨骨赘表面的软组织，确认骨性轮廓，再开始磨除。视野不清时，应先冲洗或止血。看不见磨钻头，就不要继续凭手感操作。
射频也要间断使用，控制功率和作用时间，避免神经血管的热损伤。
Arth君有话说
暂且不说足底筋膜炎跟骨骨刺的手术方式对不对，首先任何手术方式都应该有原则——尽量去避免医源性的神经血管损伤。
因此在建立入路时建议先建立内侧入路，且只切皮肤，深部必须钝性分离。外侧入路由导杆顶出定位，不要预先盲目切开。器械尖端始终保持在镜下，磨骨时工作面朝向骨面，避免进入趾短屈肌或向外上方推进。
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