前言

内固定物取出是骨科和创伤外科的常规手术，但难度差异大。当骨折已愈合、且不计划永久留置植入物时可考虑取出；绝对指征包括感染、影响功能的植入物失败或移位、翻修手术。单纯因患者要求取出应审慎；金属过敏争议大，接骨材料无严重毒理学金属释放证据，过敏试验阳性本身不构成取出指征，仅在合并局部炎症或机械问题时才考虑。

择期取出除儿童外，6个月内非常规，需根据受累骨骼个体化选择时机。术前应明确植入物类型、制造商、术者及取出技术，及时申请并核查器械。初次手术记录重要；7.6%的螺钉不能仅靠匹配螺丝刀取出，应备硬质合金钻、空心钻、锥形左旋取出螺纹、螺钉抓持钳/套筒钳、取钉钩、导针、高速球钻。

围手术期抗生素预防的指征应个体化确定。当前指南对此未给出明确推荐。但在污染部位手术、严重软组织创伤或更换植入物时，抗生素预防是合理的。重要的是，迄今为止，尚未证明抗生素预防在简单金属取出中对于避免术后伤口感染具有优势。如果考虑到这些准备措施，手术可以安全实施。

手术原则

内固定物取出应尽可能完整，并在保护周围结构的前提下进行。

优点

• 取出干扰功能或已失去功能的植入物；

• 为关节假体植入创造最佳条件；

• 改善活动度；

• 控制并治疗感染；

• 解除临时经关节固定；

• 消除异物感。

缺点

• 可能比初次植入造成更大的组织创伤；

• 再骨折或医源性骨折；

• 血管、神经、肌肉或肌腱损伤；

• 感染风险；

• 软组织或皮肤缺损，可能需要后续手术；

适应症

绝对适应症

• 感染，需更换或取出植入物；

• 临时阻滞关节的植入物，如位置螺钉/经关节固定针；

• 跨越骺板的植入物；

• 关节内植入物或植入物部件；

• 治疗骨不连；

• 周围神经或脊髓受刺激。

相对适应症

• 植入物位置表浅，皮下植入物导致软组织刺激，如踝关节或锁骨；

• 儿童患者尽可能取出；

• 植入物失败：断裂、移位，即将造成血管、神经或皮肤损伤；

• 有肌腱损伤风险；

• 生物力学问题，如应力遮挡导致骨丢失。

禁忌症

• 存在伤口愈合障碍风险及严重基础疾病，如糖尿病、外周动脉闭塞性疾病、肝衰竭等；

• 对周围结构造成不成比例的高损伤风险，如骨盆手术后膀胱、颈椎手术后食管，尤其在严重瘢痕、放疗区域；

• 植入物明显骨化或完全位于骨内，如舟骨螺钉、“迷失螺钉”。

• 患者对创伤后永久性损害的改善抱有不切实际的个体化期望，而内固定物取出并不能积极改善这些损害。

• 风险-获益评估至关重要，因为绝对禁忌症很难定义。

患者告知

• 告知必须针对具体手术。标准化知情同意书可提供结构，但不能替代对特殊风险的明确说明和个体化补充。对于范围较大的手术，可辅以图示，例如植入物与神经的位置关系，以改善患者理解。

• 还应告知：植入物可能只能部分取出；若术中遇到严重困难，甚至可能需要中止手术。可能需要扩大切口或采用新的入路，这也应在术前说明。

麻醉与体位

• 麻醉方式取决于具体手术。体位和无菌铺巾均应始终考虑潜在入路扩大的可能。

• 区域麻醉适用于前臂或小腿的简单内固定物取出。

器械

• 功能完好、状态良好的螺丝刀；

• 骨膜剥离器、Luer 咬骨钳、牙科钩及其他软组织准备器械；

• 硬质合金钻；

• 锥形左旋螺纹取出器；

• 空心钻；

• 侧剪和螺栓剪。

手术技术

图1： 首要目标是完整取出螺钉。但螺钉可能非常牢固，甚至完全骨化。最大危险在于损伤螺钉驱动槽（螺钉驱动接口）或造成钉头折断，从而可能增加取出难度。经验表明，不锈钢螺钉抗变形或断裂的能力高于钛螺钉，但两者均可能出现问题。钛螺钉由于骨整合更好，通常需要更大的取出扭矩。若植入时驱动槽已受损，操作必须格外谨慎，以避免进一步损伤。首先必须完全显露螺钉驱动槽，去除瘢痕组织和骨组织。牙科钩尤其适用于精细去除骨和瘢痕。随后，螺丝刀必须同轴、贴合地插入驱动槽。应尽量避免径向力。轻度锤击有助于优化连接。

a 显露并清洁螺钉驱动槽。b 同轴插入匹配的螺丝刀，避免撬动。c 轻度锤击以改善连接。

图2： 良好的工具兼容性至关重要，可确保最佳扭矩传递并避免驱动槽磨损。螺丝刀上明显的使用痕迹是连接不良的指征。对于空心螺钉，使用导针可改善螺丝刀与螺钉的连接。

图3： 不同驱动方式的扭矩传递。内六角圆驱动（b）通常优于内六角（a）或十字（c）。最初几圈旋转决定螺钉能否松动，且最初几圈应始终手动进行，确认松动后才可改用机器。应避免螺丝刀倾斜。尽管已谨慎操作，驱动槽仍可能受损，尤其当螺丝刀已磨损且不能提供可靠连接时。经验表明，若2–3次尝试后仍无法松动螺钉，应更换特殊器械。每次内固定物取出时，都应备有数量充足、尺寸合适的专用器械。

图4： 不同螺钉设计的扭矩传递：红色为工具产生的驱动扭矩，蓝色为作用于螺钉的负载扭矩。六叶形内驱动（Torx/星形）比内六角更有效地传递扭矩，因为其六个星形叶的侧壁几乎垂直于驱动方向。因此驱动角更小（约15°而非60°），扭矩传递更均匀，摩擦损失更少。另一优点是，这种形状可基本避免所谓“凸轮滑出”，即工具意外从螺钉中滑脱。这允许更高的拧紧扭矩，保护工具和钉头，总体使螺钉操作更精确、更安全。

图5： 当螺钉驱动槽已损坏时，主要工具是锥形左旋螺纹。选择匹配的直径，将其同轴拧入已扩大的驱动槽中。持续下压很重要。手动旋转通常感觉更好，而机器旋转在某些情况下可更快、更均匀地动力传递。

图6： 若锥形左旋螺纹无法抓持，只要钉头仍有足够材料，可用细硬质合金钻预钻，以形成更好的受力面。

图7： 另一个问题是锁定螺钉头与锁定钢板之间的冷焊接。螺钉头与钢板孔螺纹结合过紧，导致螺钉无法松开。随着锁定系统的发展，该现象已较少见，但仍偶尔发生。此时必须用硬质合金钻磨除螺钉头。过程中会产生钛颗粒，难以从周围软组织中清除。用湿纱布覆盖手术区域有助于捕获颗粒。必须充分冲洗以避免过热。用磨片或球钻锯开钢板、围绕残留螺钉旋转钢板、用螺栓剪切断或弯曲至疲劳断裂，均违背组织保护原则，耗时且可避免——前提是螺钉按规范取出。

取出钢板接骨系统前，首先应分离覆盖钢板的致密瘢痕层。最好用手术刀或骨膜剥离器完成。钢板区域的骨化可用骨凿小心去除。用骨凿从钢板下方插入，可撬动使其松动。取出钢板前，必须确保所有螺钉已完全取出。若钢板在适度力量下仍不松动，绝不能加大力量，而应继续去除覆盖的瘢痕和骨层。钢板松动后，锐性切断未占用的螺钉孔与周围组织之间的粘连。钢板原位留下的骨性不平或边缘骨赘，必要时可用 Luer 咬骨钳小心修平，尤其当其锐利时。

图8： 对于钉头已折断或磨除的螺钉，可取出骨内残留的带螺纹部分。用空心钻套钻约三分之一，然后用左旋取出螺栓抓持并取出。骨内螺钉通常不引起症状，因此必须事先权衡额外手术的利弊。

图9： 也可使用套筒钳，或用空心钻完全套钻螺钉。若断裂的螺钉体紧贴软骨下骨，通常不能套钻，否则有进入关节的风险。按上述技术顺序操作，通常可安全取出。

图10： 断裂的交锁螺钉较为特殊。去除带头端后，残留部分通常可向对侧打出。

a 小腿 X 线片显示交锁螺钉断裂。b 先取出带钉头的断裂部分，然后将无钉头的残留部分向对侧打出。

图11： 另一挑战是位于软骨下的双螺纹螺钉，例如舟骨或距骨。其取出困难，因为螺钉驱动槽完全埋入骨内。可在透视下尝试将导针插入空心螺钉，然后沿导针插入匹配螺丝刀。但多数情况下，必须费力地显露带驱动槽的钉头，这不可避免地会造成相应的骨或软骨损伤。

图12： 髓内钉取出是特殊挑战。第一步是骨性显露髓内钉。可使用直或弯骨凿。有时寻找进钉点较耗时。此时建议不要盲目分离，而用克氏针探查进钉点，并在透视下从两个平面确定位置。在两个平面均正确识别进钉点后，再切除覆盖骨。经验表明，这可显著节省时间，并避免不必要的骨切除。目标是显露尾帽或髓内钉内螺纹，以便顺利连接取出器械。两种情况会显著增加髓内钉取出难度：1. 尾帽损坏，无法旋出；2. 髓内钉内螺纹不可逆损坏。此时必须骨性显露相应钉段，直到可通过交锁孔插入器械，或用钳子牢固夹住髓内钉。这些情况较少见——多数情况下取出器械可顺利连接。旋入打出器械时，应保留一个或多个交锁螺钉在骨内，以防止髓内钉在髓腔内随旋转动。

图13： 比内螺纹问题更常见的是髓内钉断裂，例如骨愈合延迟时，尤其股骨近端。近端钉段连同尾帽、交锁螺钉或股骨颈部件通常容易取出。而远端残留的断裂钉段取出则更困难。这种空心钉段可用带橄榄头的导针（尖端略弯）以及第二根导针产生卡压后取出。另一种替代方法是使用取钉钩，即带倒钩的导针。

图14：经膝关节逆行打出股骨髓内钉，或经股骨远端开窗取出短钉残端，均属最后手段，具有相应侵入性且并发症风险高。再次外伤后严重弯曲的髓内钉取出也很困难。与儿童弹性钛钉不同，这类髓内钉不能回弯；必要时可用硬质合金钻钻孔使其削弱并折断，或用金刚石切割片切断。

图15：断裂椎弓根螺钉的取出具有挑战性。对于已松动的螺钉，带螺纹部分通常可顺利拔出。使用空心钻或取出螺栓时，必须考虑椎弓根的大小。尤其在空心螺钉中，可先尝试经左旋螺纹进行回收。在任何情况下都必须注意防止椎弓根螺钉进一步向前推进。取出腹侧植入物可经胸廓切开或腰椎切开，需要相应的术前计划和准备。

a 疼痛性终板骨折曾采用后路椎弓根螺钉和双节段后路固定治疗。b、c 术后疼痛和进行性后凸，因椎弓根螺钉断裂。d 用尖端左旋螺纹或骨钻取出空心、断裂的椎弓根螺钉。e 胸腔镜下取出聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。f 后路-腹侧稳定并矫正矢状面序列。

图16： 骨盆内固定物取出时需注意多个手术相关特点。取出前环钢板时，腹壁肌肉、膀胱和血管区域常存在严重瘢痕。膀胱意外损伤少见，术前留置导尿管可显著降低风险。髂血管损伤是危急问题。急性期首先应立即压迫，以恢复手术区域视野。此时使用 血管压迫筛/止血筛（Gefäßsieb） 极为有用。若没有血管外科经验，应尽早请求支援。由于这些风险，某些病例可选择不采用初次手术入路，以避免瘢痕和意外损伤，例如采用 Pararectus 入路而非 Stoppa 入路。另一特殊手术是后环骶髂螺钉取出。与通常微创植入相反，取出时通常需要更大的皮肤切口。垫圈常被骨覆盖，不会自行松动。当最后几圈螺纹到达垫圈水平时，可轻轻倾斜螺钉使其松动并取出。也可使用 Overhold 器械回收。臀上动脉出血可能很严重。若受损血管回缩至骨盆内，通常无法直接止血，需介入放射治疗。耻骨联合为微动关节，即使耻骨联合分离/断裂愈合后仍存在微动。影像学上常可观察到内固定失败，这对年轻患者而言可能是放宽取出指征的原因。对有生育要求的女性常规取出接骨材料应审慎讨论。若骨盆解剖已恢复，理论上可不取金属而经阴道分娩。但残留植入物似乎与剖宫产率升高相关。

术后处理

术后处理应个体化。取出钢板接骨系统或髓内钉时，应告知再骨折风险，并建议在6–12周内避免接触性运动及最大负荷活动，如马拉松、高处跳跃。

最后建议进行术中或术后 X 线检查，以确认内固定物完全取出，并排除可能的再骨折。

失误、危险与并发症

• 深部伤口感染： 手术清创、制动、抗菌敷料和抗生素治疗。

• 术后周围神经功能丧失： 启动诊断和治疗，并进行公开沟通（S3 指南“周围神经损伤处理”，005-010）。

• 术中骨折： 考虑再次固定。

• 术后血肿： 根据大小和软组织风险，可能需要手术清除血肿。穿刺很少成功，不推荐。

结果

内固定物取出的总体并发症风险为9.6%。对13,089例植入物取出的分析显示，绝大多数事件为手术并发症（8.8%），而内科/麻醉相关事件明显较少（1.5%）。最常见的具体问题包括：再次手术（2.5%）、伤口愈合障碍（2.1%）、感染（1.6%）、意外再入院（1.6%）、持续疼痛（1.2%）、神经损伤（0.6%）、骨折（0.5%）和危及生命的并发症（0.4%）。部分并发症可在个别病例中同时发生。

参考文献：Tipps und Tricks bei schwierigen und komplexen Metallentfernungen.

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