前入路
”
在膝关节显露中，前入路适用范围很广，主要用于全膝关节成形术、股骨远端髁上骨折的治疗、切开进行交叉韧带重建以及髌骨手术。
手术方法
通常从正中线切口。有些医师喜欢用内侧髌骨旁切口。而应用正中切口可在对皮肤损伤较小的情况下获得大小相等的内外侧皮瓣。一旦切开皮下组织就应沿髌骨缘进行。通常沿髌骨内侧保留1cm与之相连的软组织。在股四头肌腱性部分正中切开，保留一块股内侧肌肌腱的边缘，然后绕髌骨内侧缘向下至髌韧带，抵胫骨粗隆后无需进一步解剖。在此时切开滑膜，如近端松解很充分，可翻转髌骨。如有困难有时需在髌韧带止点处将其部分切断。但必须注意不要切断太多。当髌骨松弛至可轻易地翻转时即不需进一步的解剖。
当患者比较瘦且组织疏松时，应尽可能通过股内侧肌途径手术（对此可能不太熟悉，将在本节的图中进行介绍），这也需在沿髌韧带应用同样的下方切口。但当抵达股内侧肌的下缘时应沿此缘向内侧上方进行解剖。为了手术所需的足够宽松，应尽量靠近内侧切开。从大收肌腱与肌间隔处切断部分股内侧肌，可以提供翻转髌骨所需的松弛度。
常规切口
已切开皮下组织。股内侧肌的斜行肌纤维较股外侧肌多。股四头肌肌腱主要部分位于中央
股内侧肌、髌骨及关节囊。此入路为股四头肌下型，有利于进行全膝关节镜检查。对较瘦的患者，通常可以保持股内侧肌完整不被移动，这不但可以保存一些血供，而且更有利于关闭切口，术后更易康复
已完成的入路。股骨远端的显露有限，所以股四头肌下入路不适合股骨远端骨折的治疗，但它适用于全膝关节成形术
（1 髌骨、2 股内侧肌、3 髌韧带、4 筋膜缘、5 胫骨粗隆、6 股骨髁、7 前交叉韧带、8 关节囊边缘）
后入路
”
此入路可到达膝关节后部的任何结构，如行神经松解、神经切断、苯酚（phenol）注入神经运动支治疗挛缩、关节囊固定术治疗反屈畸形、Baker's囊肿切除术以及后交叉韧带重建。
手术方法
经关节的切口呈弧形，与皮肤屈侧皱褶平行。根据手术的目的决定切口近段偏内或偏外。切开皮下组织显露深筋膜。腓肠神经位于浅筋膜内。将其牵开并将筋膜切口延长。胫神经位于深筋膜下的脂肪内，腓肠肌内外侧头之间。胫神经惟一向外发出的分支支配腓肠肌外侧头。通常将神经向内牵拉以保护其分支。必须小心，勿使支配腓肠肌外侧头的外侧支受过度牵张。这些分支下方是动、静脉，在此平面也位于中线。在牵拉它们时要小心勿损伤其分支。通常需结扎一分支使动脉能被充分牵开以便进入膝关节囊的后侧。
弧形切口。切口近段在内还是远段在内并不重要。原则是切口不要垂直于屈侧皱褶
深筋膜及其深面被脂肪包围的神经血管束。通过筋膜可看到腓肠肌的肌纤维
腓肠神经为胫神经近端的分支，向下进入小腿。因其相当表浅，如不注意有损伤的可能
神经血管束在此位置仍被脂肪包绕。皮下组织深面的脂肪是一个警示信号，肌肉间的脂肪往往包绕着动脉或神经
腓总神经与股二头肌肌腱伴行，可看到包绕主要神经血管束的脂肪和内侧的腘绳肌
胫神经与腓总神经。动脉在神经深面，牵开胫神经即可看到
牵开胫神经，可看到其深面稍内侧的动脉。支配腓肠肌的运动支来自胫神经，这是起自该神经的第一支运动支
向一侧牵开动脉，向另一侧牵开神经，显露关节囊的后部。弯血管钳经过后交叉韧带深面，此入路用于较大小儿麻痹患者的膝关节后侧关节囊重建。为显露关节囊后部与后交叉韧带，要结扎膝中动脉分支，膝上、下动脉一般不会妨碍操作
（1 腓肠神经、2 腓肠肌、3 神经血管束、4 筋膜、5 腓肠肌、6 股薄肌、7 股二头肌、8 腓总神经、9 神经血管束周围的脂肪、10 胫神经、11 股二头肌肌腱、12 腘动脉、13 腓肠肌运动支、14 后交叉韧带）
内侧入路
”
用于内侧副韧带重建与开放修复内侧半月板。入路的上部可用于逆行穿入 Ender 钉。上部内侧可用于内侧腘绳肌的延长与松解或抵达神经血管结构。
手术方法
根据手术需要将切口向前或后设计，常以股骨内侧髁为中心。切开皮下组织显露深筋膜。内侧副韧带与鹅足肌腱并不像教科书上描述的那样融合在一起，没有任何明显的界限。必须知道这些结构的位置，以便将深筋膜从其上部剥离。内侧副韧带从股骨内侧髁向下达胫骨近端，向远侧走行时稍向前成角。鹅足肌腱更偏向后方，隐神经与鹅足肌腱位于同样的深面。可在此途径内看到髌下支在不同的平面发出。
沿筋膜纤维方向切开内侧副韧带上的筋膜。通常韧带被看做关节囊的增厚部分。一旦发现韧带，可把它作为进入膝关节的标志，可以从其前方或后方切开关节囊，充分显露内侧半月板并对其进行修复。
向后解剖可看到平行于股骨向深面走行的半腱肌，同时可见腓肠肌内侧头，其肌纤维方向与其外侧的半腱肌的纤维束几乎垂直。这两个肌腱都可用于韧带重建。
以收肌结节为中心的皮肤切口
脂肪外观，筋膜在脂肪深面。此患者的隐神经在切口后部的皮瓣内
切开的筋膜浅层，显露内侧副韧带的增厚部与膝关节囊
在前、后方分离关节囊上的内侧副韧带，并用直角钳挑起
即将切开的关节囊。此层可从内侧副韧带上分离，它与韧带融合在一起
切开关节囊前部，看到半月板边缘与股骨内侧髁。内侧副韧带在后方
内侧副韧带后方的关节囊已切开，开放修复半月板时需这样显露
(1 髌骨、2 筋膜、3 内侧副韧带、4 筋膜缘、5 关节囊后部、6 关节囊前部、7 股骨内侧髁、8 半月板边缘、9 股骨髁）
外侧入路
”
用于外侧副韧带重建、开放松解髌骨外侧、髂胫束手术或腓总神经探查。根据手术需要选择切口在前方还是后方。这是股骨外侧入路向远端的延伸。
手术方法
通常应用直切口，并可根据需要向远端或近端延长。切开皮肤与皮下组织看到深筋膜后，需触摸各相关组织结构。腓骨头与Gerdy's结节很容易触及。可触及从前向后较直走行的外侧副韧带。如要打开外侧关节囊，则需触及髌韧带并在其外侧1cm处将关节囊切开。如为修复外侧副韧带，应在腓骨头前方进行操作以保护腓总神经。因髂胫束纤维方向很容易识别，沿其前后缘或正中线切开都不会损伤重要的结构。股外侧肌的前部位于髂胫束深面，髂胫束后缘深面是股二头肌短头。顺肌纤维方向切开在髂胫束深面与其相连的筋膜，将髂胫束向前掀起，即可看到外侧副韧带。在外侧副韧带前方顺韧带方向将膝关节囊前部切开。如需要在韧带后部切开也很方便。
如为显露腓总神经，切口应更靠向后部与远端，此处关键性的标志是腓骨头。可用神经刺激仪辨别神经。在此位置，股二头肌位于腓总神经前方，除此之外很难区分。抵达股二头肌肌腱时，辨别腓总神经并加以保护是非常重要的。
皮肤切口正位于Gerdy's结节后方，并以关节间隙为中心
切开皮下组织，显露位于所有结构之上的深筋膜。阔筋膜与后方的股二头肌筋膜融合连续为一层
打开深筋膜，显露出髂胫束，但很难辨别髂胫束的止点与股二头肌筋膜的起点
髂胫束的后缘。已打开股二头肌筋膜并可清晰地看到该肌。股二头肌短头的肌纤维在肌腱的前方。白色的股二头肌肌腱在显露处的后部
向前牵开髂胫束，股二头肌还没有显露。可清楚地看到膝关节囊与外侧副韧带。外侧副韧带被看做关节囊的增厚部分，它的纤维与髂胫束及股二头肌肌腱几乎垂直走行，这可帮助区分韧带与更表浅的纤维性结构
打开膝关节。如图示，从前或后部到达外侧副韧带和腘肌腱。沿与韧带平行的方向切开关节囊
腓总神经与膝关节后部关节囊和股二头肌的位置关系。在此图中神经似在前部，但实际上是在内侧。将股二头肌向后牵开可显露神经，如不牵开，神经则位于股二头肌的内侧
此入路向远端的延伸。如果为了显露腓总神经经过腓骨颈处，此入路向远端延伸将满足所有需要。需要认识的一点是当初抵此层时不可能分辨清楚股二头肌的止点与神经的起点
腓总神经与股二头肌肌腱之间的间隙。神经在腓骨头平面正位于股二头肌肌腱后方。如要探查此区，一定向近端寻找神经。腓总神经在近端位于股二头肌肌腱内侧，向下走行于肌腱后方并绕腓骨颈。不要以为像图41-8所示的那样，简单地切开纤维进行寻找或希望自己进入的恰巧是正确的间隙
稍向前解剖，看到沿腓骨头前方走行的股二头肌肌腱，腓总神经绕经腓骨颈进入胫骨前肌深部
（1 髌骨、2 髂胫束、3 股二头肌短头、4 股二头肌肌腱、5 外侧副韧带、6 膝关节囊、7 股骨髁、8 膝关节囊后部、9 韧带、10 关节囊、11 腓总神经、12 股二头肌、13 腓骨头、14 神经、15 胫骨前肌、16 腓骨头）
参考：骨科手术入路图谱
