1、心衰发作怎么抢救？

v抢救指征：当出现心衰临床表现，不等抽血结果，要马上开始抢救。

v抢救原则：保证氧合、排出体内和肺部的多余水分；心衰三板斧，强心、利尿、扩管。

v抢救思路：优先利尿，减轻肺水肿/肺淤血，肺部氧合自然好转，血氧回升。扩管用硝普钠，硝普钠扩张动脉、静脉，降低心脏前后负荷，起效迅速，改善充血性心衰。强心，洋地黄类药物不良反应多，不建议作为首选，可以先用小剂量多巴胺强心。

2、抢救流程

1）摆体位，减少回心血量：一旦发现心衰急性发作，马上把病人床头摇高，可垫枕头到背部辅助坐立。

2）加大氧流量：看到血氧饱和度下降，先把氧流量手动调成高流量，此时优先保证供氧，如果还是不能缓解，改用面罩吸氧。

3）开通静脉通道：两条以上，方便推药。先利尿、其次扩管、最后强心，必要时用吗啡。

4）插尿管：由于用过利尿药，病人很快就会尿急，避免上厕所和憋尿引起躁动，建议插尿管，同时也方便记录尿量。

5）抽血检查：急查BNP或NT-proBNP、动脉血气分析、肌钙蛋白、血常规、肾功能/生化

3、抢救注意事项

1）病人再烦躁，也不可妥协让其下床大小便，急性发作时，小的体力活动都会增加心肌耗氧量，加重心衰，不可用力解大便，可与通便药物。

2）必要时上约束带；嘱患者及家属不可用力大便，做好心衰宣教，使用开塞露辅助。

3）保证有效吸氧，检查面罩是否贴合，气管是否对正鼻孔，是否因挣扎过程中脱落。

4）一边抢救一边找原因：应推完药后再抽血检查。

5）注意：与呼吸衰竭鉴别，呼衰一般有基础病，如肺炎、慢阻肺等，呼衰禁止使用吗啡镇静。心衰不是补液的禁忌症，别看到心衰就不敢挂补液，我们可以一边利尿拉出多余的体液，一边补液升压。

4、医嘱汇总

（一）利尿

v呋塞米 (20mg 静推)

v呋塞米 (200mg + NS 40ml  iv泵注 泵速 (2ml/h)

（二）扩管

v硝普钠50 mg + 5%GS（或NS.） 50 ml iv泵注 st

备注：微泵起始速度：0.6ml/h，硝普钠的有效速度在0.6-2ml/h。

硝普钠作用迅速，刚开始使用时建议每半小时测量血压，动态调整速度，避免出现休克，导致肾脏低灌注缺血性损伤。注意：若患者有糖尿病，临床常改用生理盐水配制。

v硝酸甘油 25mg（5ml）+ NS 45 ml iv泵注 st

微泵速度2ml/h起，最大剂量24 ml/h（6ml/h=50μg/min），微泵维持直至好转，硝酸甘油同样有扩管效果，较硝普钠弱，应每小时测量血压，调整速度。

硝酸甘油又名NTG。

（三）强心

v多巴胺180mg + NS 32ml iv微泵 速度5μg/kg.min

此处多巴胺用量按标准体重60kg计算，微泵速度换算：1μg/kg.min相当于1ml/h

0.5~2μg/kg.min 利尿

5~10μg/kg.min 强心，对心肌产生正性肌力作用

v洋地黄类：西地兰（去乙酰毛花苷注射液）0.4mg + 5%GS 20ml 缓慢静注

v新活素0.5mg + NS 50ml  iv微泵 泵速 (3ml/h)

v左西孟旦12.5mg + 5%GS 45ml  iv微泵 泵速 (2ml/h)

（四）镇静

v吗啡 3mg +NS 3ml iv st 备注：瓶中余液弃去
用量：2-3小时后可追加2mg（无特殊不用追加）

v心衰抢救不常规使用，除非患者明显烦躁，可以使用吗啡镇静减少心肌耗氧量。有呼吸抑制不可以用，比如合并呼吸衰竭。

v吗啡属于麻、精一类，为需要手写红处方。

5、心衰抢救医嘱总结

6、住院期间的心衰管理

1.液体管理：液体出超，意思是每天的出量（尿量）要超过入量（主要是补液量）500-1000ml，直到心衰的症状、体征好转，看指尖血氧饱和度、气促、肺部啰音、下肢水肿评估，5-7天可复查BNP评估，利尿期间切记复查电解质（3天内至少查1次），避免低钾血症。

2.若有感染，积极抗感染。肺部感染是加重心衰最常见的诱因。

3.左西孟旦（正性肌力药），适用于利尿药无效的顽固性急性心衰；左西孟旦、新活素（重组人脑利钠肽）两个药不用于抢救，在心衰住院治疗用，可维持3天使用。切记白蛋白不是心衰的特效药，无低蛋白血症指征不输注。

4.心衰最重要的是排出肺循环和体循环多余的水分。