Neer III、IV部分肱骨近端骨折的保头方案主要包括PHILOS钢板与髓内钉两种方案，PHILOS钢板专为肱骨近端骨折设计，不同角度的锁钉对肱骨近端骨块形成立体把持，距螺钉可有效预防内翻，多年临床验证疗效确切。
理论上，PHILOS钢板放置的理想位置为：结节间沟后方2-4mm，肱骨大结节顶点下方5-8mm。
▲ 图示肱骨近端PHILOS钢板的标准位置，图源：AO surgery reference。
然而，在临床实践中，在骨折复位及临时固定后，对PHILOS钢板的位置精准判断，常耗费较长时间，常需反复克氏针临时固定后透视调整，尤其是对国内习惯性无铅衣，透视时站于手术室外铅屏风外的我们来说，反复透视调整无疑增加了手术时间，并增加了手术感染风险。
为精准定位PHILOS钢板位置，来自福建省龙岩市第一医院的骨科医生，采用了一种“克氏针定位法”，有效解决这一问题，本期分享供骨科医生参考（文献见文末）：
“克氏针定位法”操作方法
常规消毒铺巾，经三角肌胸大肌间入路，复位并临时固定肱骨近端后，使用一枚2.0mm克氏针作为钢板的放置参考。
具体操作步骤：沿冈上肌肌腱纤维走行，于肱骨大结节上方作3mm小切口（该切口相当于肱骨髓内钉手术肩袖切口的缩小版本）。将2.0mm克氏针钝头端经冈上肌小切口轻柔送入，接触肱骨头关节软骨表面，注意不穿透软骨，避免损伤肱骨头软骨、穿入盂肱关节。克氏针皮肤进针深度一般2‑3cm，全程保证钝头端处于关节腔外。将PHILOS钢板贴靠大结节，紧贴克氏针下缘放置：
▲ 图A：2.0mm克氏针钝头端经冈上肌小切口轻柔送入，接触肱骨头关节软骨面（不穿透软骨）；PHILOS 钢板贴靠大结节，对齐克氏针下缘。 B：前后旋转克氏针，钝头端沿肱骨头关节面滑动；钝头端滑至肱骨头软骨最高点时向上抬起，带动锐端向下移位；向下移位的锐端下压 PHILOS 钢板，逐步将钢板调整至理想高度。
以冈上肌肌腱3mm切口作为旋转支点，对克氏针做前后旋转操作；钝头端会在肱骨头关节面上滑动。当钝头端滑动越过肱骨头软骨最高点时，钝头向上翘起，克氏针尖锐末端随之向下移动；向下移动的锐端将PHILOS钢板向下压，降低钢板安放高度。经过多次前后旋转，依靠克氏针逐步下压钢板；术中记录旋转过程中钢板能够到达的最低位置，以此作为大结节顶点参考标志。直视下将钢板放置在克氏针下缘下方2‑4mm（约等于1‑2枚2.0mm克氏针直径）。透视确认肱骨近端钢板位置满意，之后于钢板远近端置入足量锁定螺钉。
▲ 图示：65岁女性Neer三部分肱骨近端骨折，PHILOS钢板置入克氏针辅助定位术中步骤。A：骨折解剖复位完成，克氏针交叉临时固定。 B：2.0mm克氏针钝头斜向抵住大结节顶点上方，指向肱骨头球面最高点；克氏针外侧外露段作为大结节顶点的直线参照。PHILOS钢板对齐克氏针下缘，放置于其下方2‑4mm（直视下约1‑2枚2.0 mm克氏针直径）。 C、D：克氏针临时固定钢板，透视确认钢板位置满意。 E、F：置入最终螺钉，多角度透视确认螺钉分布、长度、位置。
研究结果表明：采用此定位技术，可有效减少手术透视次数、缩短手术时间、降低术中出血量。
该技术方法其实本质上，与器械的钢板定位器一致，只是我们平常不用或没有而已。
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