肱骨近端骨折（PHFs）在儿童中相对少见，仅 占全部儿童骨折的 2%～5%。其估算年发病率为每 10 万名儿童 31～680 例，男性明显多发，发病高峰位于青春期早期。此类骨折多由伸臂跌倒、直接暴力或运动相关损伤所致；机动车事故占比虽较低，但仍是不可忽视的致病原因。
肱骨近端骨折的临床意义源于肱骨近端独特的生物学特性：骺板贡献肱骨纵向生长量的 80%。即便骨折移位显著，骨骼仍可通过塑形对畸形进行大幅度矫正。加之盂肱关节活动度（ROM）大，强大的塑形能力提示：大多数骨折，尤其是移位轻微者（Neer–Horowitz I、II 型），经保守治疗后均可顺利愈合，功能结局良好。早期文献即已体现该原则：1965 年 Neer 提出，儿童肱骨近端骨折即便移位严重，也不推荐开放手术治疗。
图1 一名7岁患者，Neer IV型骨折，采用保守治疗。图中显示伤后1个月(a、b)及10个月(c、d)的随访X线片。10个月临床随访显示关节活动度已完全恢复(e–g)。
肱骨近端骨折
累及肱骨近端的骨折多为Salter– HarrisⅡ型骨骺损伤，骨折线延伸至骺板。其致伤机制与成年人盂肱关节脱位的受伤机制相近。此类骨折存在特征性影像学表现：因肩袖肌群向内上方牵拉，骨折断端前外侧形成成角顶点（图1）；同时三角肌与胸大肌会向远端、内侧及后方施加作用力，且骨折处内侧骨膜完整、厚度更高。
图2 肱骨近端周围的形变作用力。a）冈上肌、冈下肌与小圆肌止于肱骨大结节，可使肱骨大结节发生外旋；b）肩胛下肌止于肱骨小结节，牵拉小结节向前内侧移位；c）胸大肌止于结节间沟，将肱骨干牵拉至前内侧；d）三角肌止于肱骨干三角肌粗隆，可完成肱骨外展动作。
掌握肱骨近端的发育解剖特点
是精准诊断此类骨折必要前提
新生儿出生时，肱骨近端骨骺板（生长板）呈平坦横向形态。婴儿约4月龄时，该骨骺板外形逐渐隆起、呈圆锥状，其顶点在肱骨前侧相对居中，在肱骨后侧则更偏向外侧。与此同时，骨骺板边缘形态会变得更加凹凸不规则。
骨化中心
肱骨近端骨骺存在三处骨化中心：肱骨头、小结节及大结节。肱骨头骨化中心于患儿出生3个月时出现，另外两处骨化中心在1周岁时显现；三者在3～5岁之间相互融合，形成肱骨结节骨化结构。
图3. 肱骨近端的发育与解剖：a：生长过程中肱骨近端骨骺的外观及次级骨化中心的发育（1岁时出现头状骨骺，2岁左右出现小结节骨骺，5岁左右出现大结节骨骺），这些骨化中心在10岁前融合。骨骺内次级骨化中心看似偏心的位置解释了为何正常外观可能被误认为是骨骺分离；b：盂肱关节囊附着于肱骨近端的形态，这解释了为何常发生骨骺分离并伴随内侧干骺端楔形骨块脱位。
次级骨化中心出现时间：
肱骨近端骨骺：出生后6个月；
肱骨大结节：3岁；
肱骨小结节：5岁；
图4 生长发育阶段，肩关节软骨性骨骺及骨突会陆续形成多个次级骨化中心，这些次级骨化中心会与初级骨化中心相互融合，最终构成完整的肩关节骨性结构。除此之外，生长板形态、骨髓信号强度也会遵循固定规律发生相应变化。
其余重要影像学发育节点：
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大、小结节相互融合：5～7岁；
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大、小结节与肱骨头骨骺融合：7～13岁；
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骺板完全闭合：女性14～17岁，男性16～18岁；
图5 肱骨近端正常次级骨化中心。a ：1岁男童冠状位T1加权磁共振图像，可见正常肱骨内侧及大结节骨化中心（箭头）。b ：3岁男童冠状位T1加权磁共振图像，显示肱骨内侧与大结节骨化中心开始融合（箭头）。
儿童6岁时，肱骨头骨化中心与结节骨化中心融合为单一的肱骨近端骨骺中心，形态呈现特征性帐篷状（倒V形）。该融合结构会形成双重轮廓影像，易干扰影像学判读。肱骨近端骨骺贡献约80%的肱骨整体纵向生长潜力。
未闭合生长板的三维立体形态，在肩关节前后位X光片上可表现为两条独立透亮线，横穿肱骨近端（图3）。
图6 正常肱骨近端生长板。一名13岁男孩的前后位X光片显示，生长板呈现两条独立线状影像（箭头与箭头尖所示）。
骨折分型
肱骨近端骨折分为两种类型：干骺端骨折与骨骺分离损伤。
干骺端骨折（占比70%）：此类骨折好发于肱骨外科颈，亦可发生于干骺端-骨干移行区域，骨折线多为横形或短斜形；高发年龄段为5～12岁儿童。
图7 骨骼未发育成熟患者（儿童 / 青少年）肱骨近端骨折的病理解剖。
骨骺骨折（占比30%）：多见于5岁以下幼儿及12岁以上青少年，骨骺骨折的具体分型由骨骼发育成熟度决定。
图8 儿童肱骨近端骨折 Salter‑Harris 分型示意图
Salter-Harris骨骺损伤分型Ⅰ型骨折相对少见，可见于骨骺板闭合前所有年龄段人群，5岁以下儿童最为多发。Ⅱ型骨折为最常见类型，主要发生于12岁以上青少年。Ⅲ型与Ⅳ型骨折极其罕见。
图 9 一名 15 岁男孩肱骨近端成角型 Salter‑Harris Ⅱ 型骨折。肩关节正位片显示儿童肩部影像学判读中存在若干易误诊陷阱：包括喙突尖部部分融合的骨化中心（箭头尖）、位于关节盂下 2/3 区域多发不规则骨化中心（虚线箭头），以及肩峰骨化中心（箭头）。
儿童肱骨近端骨折的确诊以标准肩关节X线平片为首选；常规采用 肩关节正位（AP）、肩胛骨Y位（scapula Y/trans scapular）及腋位（axillary） ，其中腋位对排除肩关节脱位及判断真实成角至关重要；若急性期难以获得腋位，可用Velpeau位替代。当X线不能明确或怀疑病理性骨折时，进一步选择CT或MRI。
1）首选确诊手段：X线平片
标准投照体位：正位、肩胛骨Y位、腋位。
图10 病例13岁男孩摔倒后肱骨近端急性损伤，右侧肩关节X线片可见肱骨近端Salter– HarrisⅡ型骨折特征性的前外侧成角顶点。骨折外侧区域骨骺增宽征象清晰可见。
肩关节标准X线平片通常可清晰显示干骺端骨折块，但骺板不规则增宽的征象较隐匿，仅肩胛骨Y位片可观察到此改变（图9）。
图11病例分享：11岁男孩摔倒后肱骨近端急性损伤：a：右肩关节正位片可见肱骨近端骨骺线轻微、不规则增宽（箭头）；b：肩胛骨Y位片中该表现更明显，伴轻度移位（箭头）;
影像学易漏点：骺板增宽成分可能较隐匿，必要时补充肩胛Y位；超声有助于区分肱骨头骨骺未骨化所致的“脱位样”外观与真正脱位。
2）X线不确定或复杂骨折：CT
适用情形：正交位片难以获得、骨折形态复杂、合并脱位或需手术规划时。
局限性：儿童应用需权衡电离辐射风险，因此指征应严格把握。
3）X线阴性但临床高度怀疑：MRI
适用情形：怀疑病理性骨折且X线不清时，MRI为首选；对X线阴性的结节撕脱骨折，MRI可显示骨/软骨碎片并评估肌腱完整性。
优势：避免额外辐射，适合进一步明确隐匿性损伤。
4）新生儿/婴幼儿：超声
适用情形：新生儿肱骨近端骨折可用超声诊断，具有无辐射优势；文献报道敏感度94%、特异度100%。
局限性：临床普及与解读熟练度不足，且对病理骨折识别不可靠；一旦超声提示骨折，仍建议补做X线以排除病理性基础。
鉴别诊断：
青少年肱骨近端骨骺应力损伤，少年棒球肩损伤，投掷运动员特有，是一种过度使用性损伤，常见于11至16岁的棒球投手，属于骨骺牵拉损伤；是肱骨近端骨骺及其紧邻干骺端因反复持续性牵拉、旋转应力引发的损伤。该应力性损伤源于肱骨近端干骺端初级松质骨内血管受损。
临床表现为：(a)肩部外侧疼痛逐渐发作，投掷时疼痛加剧；(b)触诊时有压痛。
图12. 11岁男性棒球投手的少年棒球肩损伤。(a) 右肩前后位X线片可见肱骨近端骨骺外侧骨骺增宽，伴干骺端轻度硬化（箭头）。(b) 冠状位磁共振图像显示骨骺增宽（括号标记处），肱骨近端骨骺内信号强度增高，正常三层结构消失。骨骺的三层结构正常表现为骨骺、临时钙化带、干骺端松质骨依次呈高-低-高信号。同时可见肱骨近端干骺端骨髓水肿（*）。
顾名思义，该病症最早在一名少年棒球联赛投手身上被报道，但这一命名其实并不准确，因为该损伤也可见于其他需要反复活动肩部的运动员，例如游泳运动员和网球运动员。
影像学检查首选X光平片，骨骺不规则、骨骺间隙增宽是最常见影像学表现。X光片上的相关征象可能较为隐匿，此时拍摄健侧肩关节对照X光片往往有助于明确诊断（见图11）。
图13 青少年肱骨近端骨骺应力损伤。肩关节外旋前后位 X 线片（A）与冠状位磁共振图像（B）。X 线片可见外侧骨骺增宽，磁共振图像可见外侧骨骺周围水肿。磁共振影像表现具体可见骨骺增宽、形态不规则，同时邻近干骺端存在骨髓水肿。此前提及的血供可逆性受损，加之软骨细胞后续的修复作用，会在亚急性期于增宽的骨骺区域形成具有诊断意义的软骨特征信号。
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