2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》。默家医讯与中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会网络平台邀请了部分参与指南编写的专家，对于指南不同章节进行详细解读，以飨读者。本期推出的是由北京协和医院夏维波教授针对骨质疏松症防治监测部分的解读。
抗骨质疏松症治疗的长期性决定了其治疗监测和疗效评估的艰巨性。在骨质疏松症药物治疗期间，需要监测的内容包括：药物治疗的疗效、钙和维生素D摄入是否充足、药物的不良反应、治疗的依从性，以及新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。对于骨转换、骨密度、骨折和身高等变化的实时监测，可以有助于评估药物疗效、增加治疗依从性和改变治疗决策。
2017年新版指南在疗效监测方面较2011年指南有了如下内容更新：
1. 较详述了依从性监测
2. 较详述了BMD及BTM在疗效监测中的作用
3. 明确BMD监测频率
4. 强调最小有意义变化值(LSC)
5. 推荐必要时行脊椎影像学检查
一
治疗依从性监测
依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题。提高骨质疏松症治疗的依从性，需要：
二
骨密度检测在疗效监测中的作用
目前临床研究已经广泛采用DXA检测骨密度作为疗效判断的指标。连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。
抗骨吸收药物治疗时，骨密度的变化却并非是预测骨折风险下降的敏感指标。研究显示，骨密度增加仅能解释双膦酸盐治疗相关的骨折风险下降的7%~18%和雷诺昔芬治疗相关的脊椎骨折风险下降的4% ；而狄诺塞麦治疗36个月全髋骨密度变化可解释其降低新发椎体骨折风险的35%和降低非椎体骨折风险的84% 。提示骨密度变化对解释骨折风险的下降在不同的药物是不同的，这也表明骨密度以外的其他因素对骨折风险下降可能更重要。早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限。但有助于判断和增加药物的依从性。
促骨形成药物治疗时，骨密度的增加对解释临床骨折风险的下降占有更大比重，如特立帕肽引起脊椎骨密度增加可解释脊椎骨折风险下降的30%~41% 。
因此，骨密度监测对促骨形成药物治疗疗效评估比抗骨吸收治疗有更大价值。
在治疗期间精确地发现骨密度变化，要求其变化大于测定的精确度误差。从严格的统计学观点看，需监测95%置信区间的最小有意义变化值（LSC），骨密度的变化值至少应为精确度误差的2.77倍。为了将精确度误差降至最低，连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。如何评估精确度误差和计算LSC可参见网站（www.ISCD.org）。
美国国家骨质疏松基金会（NOF）和国际临床骨密度测量学会（ISCD）均推荐骨密度测量为治疗的常规检测指标。NOF建议应每两年进行一次重复测量骨密度，而ISCD提倡首次随访测定应在启动治疗或改变治疗后1年进行。但本指南仍推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年、效果稳定后每1~2年重复骨密度测量，以监测疗效。
QCT测定的腰椎体积骨密度（vBMD）可用于监测男女两性与衰老、疾病和治疗相关的骨密度变化，但应根据体模数据建立其精确度。
pDXA、pQCT和QUS测量的外周骨骼并不能像脊椎和髋部对治疗有相同幅度的反应，故不宜用于治疗监测。
三
骨转换标志物在治疗监测中的作用
在抗骨质疏松药物治疗中，BTMs的变化明显早于骨密度。
当用强效的抗骨吸收治疗时，BTMs快速下降，并于几个月内降至较低平台期，这种BTMs短期的下降与后续持久的骨密度变化和骨折风险的下降相关。而对促骨形成药物如特立帕肽，早期的骨形成标志物的升高预示着随后骨密度增加。
监测中当患者BTMs的变化超过LSC时，才具有临床意义。LSC是将BTMs测定的“精确度误差”乘以2.77得到的。
为避免BTMs生物变异的影响，应采集禁食过夜标本。如重复测定，应在相同时间采集标本并在同一实验室检测。
四
脊椎影像学检查
每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效非常实用和重要。
当患者身高缩短2cm以上，无论是急性还是渐进，均应进行脊椎影像学检查，以明确是否有新脊椎骨折发生。
在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后，若再次出现提示新发椎体骨折的状况，如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在作胸X线检查时偶然发现新的脊椎畸形时，应再次行相应的脊椎影像学检查。
若患者考虑短暂停药（药物假期），应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折；若治疗期间仍有新发椎体骨折，则表明需要更强的治疗或继续治疗，而不是考虑停药。
夏维波
医学博士
现任中国医学科学院、北京协和医院内分泌科常务副主任、教授、主任医师、博士研究生导师。
兼任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员；中华医学会理事；北京医学会内分泌分会副主任委员。
2017年入选国家百千万人才工程,并获得“有突出贡献中青年专家”称号。
曾于2000年至2001年在日本东京大学做访问学者。
主要从事内分泌和代谢疾病的临床和研究工作，承担多项国家级科研课题。
发表科研论文150余篇，其中在“Am J Hum Genet”、“J Bone and Miner Res”，“Bone”，“OsteoporosisInt”等杂志上发表论文60余篇。
现担任“J Bone and Miner Res”、“Bone”、“Current Osteoporosis Reports”“Osteoporosis and Sarcopenia”等国内、外多个医学杂志的编委，及《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》副主编和编辑部主任。
本文来源：CSOBMR
