在心血管疾病中心梗的发病率逐年上升，其治疗离不开抗血小板、抗凝以及溶栓，那么他们三者之间到底有什么关系，又有什么区别呢？
正常止血过程
要说明上述三者间的差别，让我们先从人体正常的止血过程开始。我们一般人为的将止血过程分为3个步骤。实际中，这3个步骤相互关联，相互促进，不能分割。
首先，血管收缩，以减少局部血流。
其次，血液中的血小板被激活。血小板激活后会特别“团结”，成群结队、争先恐后地聚集到血管破损处，以自己小小的身躯堵住决堤的破口。它们还会发出信号，召集来更多的同伴和其他能止血的成份帮忙。
再次，血液中还有许多凝血因子，平时安安静静的以非活化的形式存在，一旦收到血管损伤的信号，就会立即反应。
人体内的凝血因子共有14种，像特工一样，多数以罗马数字编号命名。它们之间有着紧密清晰的联络网，在上一级凝血因子激活后就会像瀑布一样一级一级向下激活，且每经过一级，活化的数量就会成百上千倍的增加，凝血效果也不断放大。这就是凝血过程，我们也把这个过程形象地称为“凝血瀑布”。这个过程最终使纤维蛋白原（Ⅰ因子）活化，织成纤维蛋白网，网住血小板、红细胞等成份，形成牢固的血栓。凝血因子中的大多数并不参与最终血栓的形成，而只是中间的传令官或催化剂，但作用也不可或缺。其中Ⅱ（凝血酶）和Ⅹ因子比较关键，也是药物干预的主要对象。
以上是人体正常的止血过程，需要在正确的时间发生在正确的部位，否则就会带来麻烦。比如，动脉粥样硬化斑块破裂后形成创口也会开启这个过程，在血管里形成血栓，堵塞血管，导致心肌梗死、脑梗死；再如严重感染或分娩时，血液内的异常成份会激活止血系统，在全身产生广泛的血栓危及生命，即弥漫性血管内凝血（DIC）或羊水栓塞。
抗凝治疗
如：房颤患者心房失去正常有规律地收缩，血液在心房内瘀滞，里面的各种止血成份就更容易沉积和激活，按照上述过程形成血栓。但这些血栓往往不牢固，一旦脱落，就会堵住其他血管造成栓塞。心房里血栓形成时以凝血过程为主。抗凝治疗主要针对的就是这种类型的血栓，因而非常重要。 常用的抗凝药物主要分为以下三类：
注射用抗凝药
肝素
抗凝机制：其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子IIa，X a，IXa，Ⅺa和Ⅻa，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。
优点：起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。监测指标：APTT治疗范围在对照值的1．5～2．5倍 。
并发症：出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松。
拮抗药物：鱼精蛋白。
低分子肝素
抗凝机制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。
优点：小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(110～200 min)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。
缺点：无精确的实验室血凝监测指标。
磺达肝癸钠
抗凝机制 ：一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约300倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。
磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。
口服抗凝药
华法林 （ 维生素K拮抗剂 ）
抗凝机制：该类药物可通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用，但其对已活化的凝血因子无影响。
优点：作用强且稳定可靠，与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等。
缺点：起效慢、难以应急、影响因素多，不易控制、在体外无抗凝血作用。
监测指标：需根据不同的适应证，制定不同的INR 监测目标。
注意事项：华法林起效慢，服后抗凝作用出现较慢，对于急需抗凝者应优先联合选用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时，其疗效于给药5．7 d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5 - 7 d直至国际标准化比值(INR)控制在目标范围内2 d以上，才可停用肝素，继以华法林维持治疗。
达比加群酯 （直接凝血酶拮抗剂）
抗凝机制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa）
优点：不需要常规进行血液监测，总体出血事件率也显著低于华法林，对于降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中和出血性卒中发生风险、并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF（非瓣膜性房颤）患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者是一种新选择。
利伐沙班 和 磺达肝癸钠 （凝血X因子抑制剂）
抗凝机制：高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(APTT) 和凝血酶原时间(PT)。
区别：利伐沙班是一种新型的抗凝药，它与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。
优点：在中国利伐沙班已批准用于治疗成人深静脉血栓形成，降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的风险，还用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。该类药物血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗 Xa 因子活性。
体外抗凝药
枸橼酸钠 （ 枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。）
凝血酶抑制剂，如水蛭素、阿加曲班等。
其中，前两类药与房颤的抗凝治疗关系密切。而体外抗凝药心血管领域应用相对较少。房颤患者口服华法林在国际标准化比值（INR）达标前往往会用到低分子肝素，低分子肝素主要抑制Ⅹ因子，而华法林可以抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的合成。新型口服抗凝药达比加群酯是口服的Ⅱ因子抑制剂，利伐沙班则是口服的Ⅹ因子抑制剂。
抗血小板治疗
动脉系统形成的血栓往往以血小板活化聚集为主。这些药物通过不同机制在一定程度上阻止血小板的聚集，从而达到抑制血栓形成的作用。所以，这类药物在预防房颤脑卒中方面的作用非常微弱，但在冠心病、脑血栓等动脉血栓性疾病的治疗中却占有重要地位。
常用的抗血小板药物
环氧化酶抑制剂
代表药物阿司匹林(aspirin)是一种传统的非甾体类抗炎药，是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物。阿司匹林可以有效降低冠心病患者的冠状动脉缺血状况，临床上用于冠心病的一、二级预防、急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗，经皮冠状动脉介入的治疗(PCI)及冠脉成形术后血管再狭窄等症状的预防。
不良反应：常见不良反应为消化道症状和阿司匹林抵抗，另外阿司匹林哮喘也偶有出现 。
二磷酸腺苷受体拮抗药(ADPR-A ）
代表药物：氯毗格雷、替格瑞洛(ticagrelor)
替格瑞洛(ticagrelor)：是一种新型小分子 P2Y12受体抑制剂 ，是一种可逆的、有 直接活性的ADP受体抑制剂 ，药物本身及其代谢产物均有活性。该药口服吸收迅速，对P2Y12受体的抑制水平具有剂量依赖性，用于ACS(包括接受药物治疗和经PCI治疗)患者，可降低血栓性心血管事件的发生率。
比较：与其他抗血小板药物相比，替格瑞洛起效更快，抗血小板作用也更加显著。与氯毗格雷相比，替格瑞洛血小板抑制作用更早、更强、更持久，同时个体间变异低。氯毗格雷抵抗者改用替格瑞洛也能更好地抑制血小板聚集。
不良反应：氯吡格雷主要为胃肠道反应，发生率约20%左右。另外氯吡格雷抵抗的发生几率也在5%－20%左右。替格瑞洛最常见的不良反应是出血和呼吸困难。
血小板糖蛋白(GP) II b-II a受体拮抗剂
代表药物：替罗非班(tirofiban)
作用机制：其通过静脉注射给药， 抑制血小板聚集的终末环节，可剂量依赖性地抑制体外血小板的聚集，延长出血时间、抑制血栓形成。
优点：具有高效、高选择性的特点，能有效改善ACS患者的临床症状及长期预后，是国内目前最常用的GPⅡb-Ⅲa受体抑制剂。据研究报道，对阿司匹林或氯毗格雷抵抗患者，在常规应用阿司匹林和氯毗格雷基础上加用替罗非班可以降低PCI围手术期心肌梗死的发生率。
磷酸二酯酶抑制剂
代表药物：西洛他唑( cilostazol)
作用机制：通过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥 抗血小板聚集和扩张血管的作用 ，防止血栓形成及血管闭塞。
优点：该药目前尚未发现死亡、心肌梗死等严重不良反应，是有效和安全的抗血小板药物。在 脑卒中 方面较阿司匹林更有效和安全，可明显降低出血发生率。临床上部分有胃溃疡病史或是难以耐受阿司匹林引起的胃肠道反应的患者，多选择该药替代阿司匹林。
5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂
代表药物：沙格雷酯(sarpogrelate)
作用机制：可以特异性地与5-HT2受体结合，从而 抑制血小板的聚集。
应用：临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。据研究显示，在服用阿司匹林的基础上给予沙格雷酯可降低稳定型心绞痛患者的血小板聚集水平，可用于稳定型心绞痛患者的辅助治疗。
溶栓治疗
与前二者不同，溶栓不是抑制血栓的形成，而是使已经形成的血栓溶解掉。常用的溶栓药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）。
有人会问，能把已经形成的血栓溶解，给每个病人都用用岂不是很好？但不幸的是，溶栓药价格不菲， 仅对新近形成的血栓有效 ，并且不是100%都能成功，而且注射后对全身止血系统影响较大，有一定严重出血的风险，不能作为长期治疗，仅能 短期作为抢救用药 。
只有在遇到急性心梗、脑梗死或急性大面积肺栓塞等情况时，才会考虑为患者使用。使用期间的监测更加严密，需要在严密监护条件下应用，通常数小时就要抽血化验或完善其他检查进行评估。因此，这样一次复杂的“大治疗”前，医生会反复向患者或家属交代可能的风险并要求签署知情同意书。
第1代溶栓剂
尿激酶(Urokinasl，UK)
为肾脏产生的一种活性蛋白酶。其优点是无抗原性和致热原性，人体内无相关抗体存在，不存在失效问题。其半衰期较短(18—22分钟)。
链激酶(Streptokinase，SK)
是国外应用最早、最广的一种溶栓剂。它从链球菌中分离出来，具有一定抗原性，人体内也有不同程度的抗体存在，因此可发生变态反应或失效。重复静脉注射须间隔60分钟以上，以免引起低血压反应；第2次用链激酶溶栓治疗须间隔10天以上，以免引起变态反应。
第1代溶栓剂均为外源纤溶系统的激活剂，均直接使纤溶酶原转化为纤溶酶，从而溶解新鲜血栓中的纤维蛋白酶和消耗凝血因子(V)、凝血酶厥和纤维蛋白。大剂量尿激酶或链激酶进入血循环后，可造成新鲜血栓溶解，使上述凝血因子消耗和纤维蛋白降解产物(FDP)积聚为特征的全身性血凝溶解状态。尿激酶和链激酶的冠状动脉再通率平均50%左右。
第2代溶栓剂
代表：组织型纤溶酶激活剂(tissue—type plasminogenactivator，t—PA)，存在于血管内皮、血液和组织中。
作用机制：它属于天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂，能择性地与血栓表面的纤维蛋白结合；从而溶解血栓。通过基因重组技术能生产大量的重组组织型纤镕酶原激活剂(rt—PA)，也具有选择性溶解血栓的作用，但机制与t—PA不同，不影响血循环中纤溶系统，因而不产生全身纤溶状态。
优点：其半衰期短，仅3—5分钟。血管再通效果亦优于尿激酶和链激酶，平均再通率70%左右。重组组织型纤溶酶原激活剂已应用于临床。
缺点：血管早期再闭塞率高(12%)。另外，主要受价格昂豪及药源等因素制约，其应用不如第1代溶栓剂普遍。
第3代溶栓剂
代表药物：单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(Single—chainurokinase—typeplasminogenactivator，SCUPA)和乙酰化纤溶酶—链激酶激活剂复合物(anisoylat—edplasminogenstrePtokinaseactivatorcomplex，APSAC)
作用特点：单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂对血栓具有高度选择性溶解作用，可轻度降低血中纤维蛋白厥水平。其血管再通率可达75%左右。最近报道，重组组织型纤溶酶原激活剂与单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂联用，剂量仅为各自的1/5—1/6，效果理想。而乙酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物溶解血栓的同时，也会出现全身性纤溶激活状态，且也可引起变态反应，并具有抗原性。但其最大特点是半衰期较上述几种溶栓剂都长，约2小时，一次注射其作用可持续4—6小时，因此具有缓释效应，所需剂量1次静注即可。冠状动脉再通率与尿激酶、链激酶相近，但冠状动脉再通时间短(约45分钟)，再闭塞率低(5%)
我们注意到，抗凝药主要作用于凝血因子而非血小板，并且是抑制凝血的过程而不是溶化已经形成的血栓，这就是抗凝与抗血小板和溶栓治疗的区别。
现在，是不是对抗凝、抗血小板、溶栓有了跟清晰的认识？
本文作者：广州医科大学附属第三医院 心内科 郭国锋
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