尽管对局部血液供应，生物力学以及不断增加的骨折植入物的了解有所了解，但股骨近端骨折的手术治疗仍然存在失败。当该区域的畸形和骨不连发生在较年轻的人群中时仍然推荐保髋治疗。不幸的是，在许多骨科住院医师和专科培训计划中，没有强调用于矫正畸形和修复骨不连的截骨术技术。因此，它是及时的、重要的、经典的Pauwels截骨用于治疗股骨颈骨折不愈合。理解这种基本治疗方式的第一步是熟练使用标准化的术前计划。使用该方案对于后续外科手术的成功至关重要。

影像需求：骨盆正位，下肢全长片，健侧、患侧的侧位片

查体：关节的旋转，是否等长，肌肉力量以及神经学评估

步骤1

将用于旋转校正的健侧（左）髋关节正位片，镜像反转后用做颈干角135度的模板（A）。跟踪右患髋正位片，并绘制在测量上改变的颈干角度（B）110度。不愈合和水平参考线所对的角度是70度。

步骤2

将患侧髋关节的模板放置在正常模板上并基于可用的界标进行对准（A）。小转子和骨干是主要的对准参考点。当畸形包括小转子时，这种覆盖过程在某种程度上依靠术者判断，主要依赖于股骨干的轮廓。该叠加的目标是确定正位平面角度畸形，以及肢体长度差异和任何髋部偏移异常。基于由各个颈部轴线形成的角度，测量的正位平面变形为25度（A），应与正常颈干角畸形相减结果相匹配（A，B）。缩短措施将近2厘米，尽管内翻坍塌，但总的偏移量并未减少。

步骤3

在股骨颈骨不连的情况下的正位平面矫正程度的目标是基于在先前由剪切力支配的不愈合平面上产生加压，指南要求将相对于水平方向的不愈合（Pauwels）角度限制在25度或更小。因为大多数骨折发生在Pauwels III型骨折中，实现这一目标导致许多患者的颈干角度较高，并且这种类型的解剖学改变与髋关节和膝关节炎的风险增加有关。

关于开口楔形截骨术与闭合楔形截骨或其组合的决策基于腿长度和骨稳定性考虑因素。纯开口楔形截骨术（A）获得最大长度，但由于初始骨接触有限并且钢板的张力较大可能愈合有些不易，因此最不稳定。骨移植只能部分缓解这些缺点。虽然开放式楔形截骨术在儿童和青少年中可能是一种相对安全的技术，但如其他适应症一样，它很少用于成人。纯闭合楔形截骨术（C）损害了长度恢复，但提供了骨 - 骨接触面积和钢板负荷之后最稳定的构造。内侧开口/侧向闭合楔形技术（B）是可用于许多患者的中间选择。由平行于主要截骨平面的箭头表示的横向轴位移（B，C）表示校正中的另一个变量。在闭合楔形外翻截骨术时，它可以提供额外的骨量延长。然而，扭曲大转子/干骺端与股骨管之间的关系可能使随后的挽救性髋关节置换术变得困难，应谨慎进行。

步骤4

该患者选择纯闭合楔形截骨（A）。在这个相对较老的患者中，稳定性和骨愈合时间被认为是最重要的考虑因素。妥协的方面是接受仅实现最佳延长的50％的能力。完成最后的截骨配置模板后，将其覆盖在偏移的高角度刀片板模板上（B）。可用的刀片角度为110度，120度和130度。在这种情况下，最简单的技术和最佳配合将使用120度角钢板。如果计划是正确的，那么在将骨板应用于干部时，股骨干和股骨头的刀片座凿将导致30度的正面矫形。在矢状面畸形（屈曲或伸展）的情况下，必须对随后的刀片放置进行补偿的矢状面调整。这些调整可以在截骨界面处产生前间隙或后间隙，这可以通过来自近端节段的小的闭合楔形截骨来控制，或者更简单地通过填充楔形颗粒移植物来控制。

步骤5

内植物路径转到原始畸形图，其覆盖在最终构造图上。该路径应该与长轴正交（90度）。计划的最后一步是使用所有参考线的总和图进行模拟。从远端到近端，这些线与闭合楔形截骨的近端和远端部分尖端正交。测量从角钢板股骨头植入处到转子尖端和横向股骨粗隆间截骨平面的距离。对于在该过程中缺乏经验的外科医生而言，将这些线可用作“截骨导向”定位。

步骤6

手术需要熟悉该角钢板器械和产生截骨处加压的效果（左）。在邻接外侧截骨表面之后，用单个皮钉向钢板提拉，但在近侧外侧皮质和侧板之间留下适度（约5-6mm）的间隙。然后将拉力螺钉放置在钢板中的第一或第二孔。当拧紧该螺钉时，股骨轴被向外侧拉并且在截骨部位处从内侧到外侧逐渐产生加压。如果骨密度有问题，最好使用两个交替拧紧的近端螺钉，以尽量减少螺钉拔出的风险。

当计划执行得当时，最终结果应与术前计划相符（A，B）

病例

本文来源：骨秘籍