高钾血症

正常人体血清钾浓度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，称为高钾血症；超过7.0mmol/L，为严重高钾血症。高钾血症常见于急慢性肾功能不全、尿闭或尿量明显减少时、糖尿病酮症酸中毒、挤压综合征等。静脉输钾过多，肾上腺皮质功能减退、酸中毒等也可发生高钾血症。

①清钾在5.5~6.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短。

②血清钾在6.5~7.0mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状。

图1、高钾血症致帐篷状T波

③血清钾7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。

④血清钾高于8.0mmol/L，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律。

⑤血清钾高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏。

（1）急性严重高钾血症：

既要对抗钾对心肌的毒性，也要迅速降低血钾浓度。

对抗钾对心肌的毒性：立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于5~10min注完，如果需要，可在1~2min后再静注1次，以迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20~40ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。

降低血钾的方法：主要目的是将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素，25%~50%葡萄糖液60~100ml，每2~3g葡萄糖加胰岛素1U静脉推注，接着静脉滴注10%葡萄糖液500ml，内加胰岛素15U。

滴速：如遇心衰或肾脏病人，输注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%~50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%碳酸氢钠溶液，继以5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒病人更为适宜。

注意：碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙合用，合用会产生碳酸钙沉淀。对用透析维持生命的终末期肾衰病人效果则不理想。透析为最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析。

（2）轻中度高钾血症：

首先要去除高钾血症的病因，或治疗引起高钾血症的原因，停止可导致血钾升高的药物；采用低钾饮食，每天摄入钾限于50~60mmol。阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。

低钾血症

图2、低钾血症致U波增大

①尿量每天在700ml以上，或每小时尿量为30ml，在补钾过程中应进行严密监测。

②补钾溶液的钾浓度一般为0.3%的氯化钾，每天补氯化钾量一般为3～8g。在肾功能良好情况下，缺钾严重者每天可补钾240mmol。

③滴速：以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g/h）。一般每小时补氯化钾为1g，严重者可每小时补2g。

④细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1周，才能使细胞内缺钾得到完全纠正。

⑤对静脉补钾疗效不好，低钾血症难以完全纠正时，应检查血镁浓度。在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾很快恢复正常水平。

⑥低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应给予补钙。

对于轻度低钾患者，口服氯化钾缓释片即可。

（2）轻症病人：口服氯化钾缓释片即可。

高钙血症

高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，血清钙浓度高于2.75mmol/L，称为高钙血症。血清钙在3.75mmol/L以上，可发生高钙危象，处理不及时可生命危险。高钙血症常见于原发性或继发性曱状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移性骨癌、维生素D中毒，静脉补钙过多或过快、甲状腺功能亢进，急性肾功能衰竭多尿期，使用利尿剂等。

主要表现为ST段缩短或消失；QT间期缩短，与ST段缩短或消失有关；T波低平或倒置；严重高钙血症患者，PR间期延长，QRS波群轻度增宽；心律失常：各种早搏，窦性心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。

图3、高钙血症心电图

（2）中度高钙血症：指血钙浓度在3.0～3.5mmol/L之间。主要措施包括：静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”；如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药（但禁用噻嗪类利尿药）。如有肾功能不全，襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药，可使血钙在1～2天内下降0.25～0.75mmol/L。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。

（3）重度高钙血症：指血钙在3.5mmol/L以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理。治疗方法包括：

①扩充血容量：可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水；

②增加尿钙排泄：用襻利尿剂可增加尿钙排泄；

③减少骨的重吸收：用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液；

④治疗原发性疾病。

低钙血症

血清钙离子浓度低于2.25mmol/L，称为低钙血症。

图4、低钙血症心电图

低钙血症若症状明显，应予立即处理。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml（含Ca2+90mg）稀释后静脉注射（大于10min），注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，尤其是使用洋地黄的病人，以防止严重心律失常的发生。

若症状性低钙血症反复发作，可在6~8h内输注10～15mg/kg的Ca2+。氯化钙亦可使用，但对静脉刺激大。Ca2+浓度不应大于200mg/100ml，防止外渗后造成对静脉和软组织的刺激。若患者伴有低镁血症必须同时予以纠正。

慢性低钙血症首先要治疗基本病因，如低镁血症、维生素D缺乏等；另外可以给予口服钙和维生素D制剂。

高镁血症

正常血镁浓度为0.75~1.25mmol/L，高于1.25mmol/L，称为高镁血症。

1、由于钙对镁有拮抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙常能缓解症状，常用量为前者10～20ml，后者5～10ml，缓慢注射。

2、如根据需要可采用呼吸支持治疗、升压药治疗、抗心律失常治疗等。

3、采用增加尿镁的排出或血液透析，降低患者体内血镁浓度，严格控制镁的摄入，必须停用所有含镁药物。

低镁血症

低镁血症能够导致窦性心动过缓，室性心律失常，甚至恶性心律失常等，因此，临床上用镁治疗各种心律失常，包括洋地黄中毒所致的心律失常。血镁浓度低于0.75mmol/L称为低镁血症。其心电图表现主要为：

低镁血症心电图

需要强调的是，心电图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于受其他因素的影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图改变。故应密切结合病史和临床表现进行判断。