6F导引导管基本能满足常规介入治疗要求（1F=0.33mm,以此类推3的倍数F取整数）

具体导丝、导管、球囊、支架选择策略可参阅既往文章——

导管→冠脉介入离不开的导管，你需要这篇文章！

导丝→每种导丝都不同，哪不同？怎么选？

球囊→一网打尽球囊概念、性能、结构、分类、选择！

支架→冠脉支架那么多，到底怎么选？

1.狭窄

• 狭窄直径减少1/2称为50%狭窄，相当于面积狭窄75%。

• 完全闭塞为100%狭窄。

• 次全闭塞为99%狭窄。

大于50%的直径狭窄和大于75%的面积狭窄通常认为可以在运动中诱发血流量下降，大于85%的直径狭窄可以引起静息时血流量下降。如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的的影响呈累加效应。

如在前降支只有一个50％的狭窄，可能没有较多的临床症状，但是如果有2个以上的50％狭窄，则其临床意义与90％的狭窄相同。在一条血管上有数个程度不同的狭窄，应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。

根据ACC/AHA建议，冠脉病变可分为A型、B型和C型。其中B型中(仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以上B型病变特征的为B2型）

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2. 夹层

自发性夹层较为少见。在介人治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉血管夹层。有时在冠脉造影时也会发生冠脉夹层。根据冠脉夹层形态学的不同，可分为

• A型：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滯留，冠脉腔内出现局限性线形透光区。

• B型：冠脉腔内出现与血管平行的条状显影。

• C型：血管壁外造影剂滯留。

• D型：螺旋夹层。

在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后较差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。

3. 血栓

血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现冠脉腔内“毛玻璃变”或者出现充盈缺损。与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓识别的敏感性较低。

4. 心肌桥

随着术者对心肌桥认识的提高，心肌桥的识别率也在不断增加。与冠状动脉固定狭窄不同，心肌桥血管段由于其上肌束的压迫，在心脏收缩期血管受压明显，在舒张期管段受压会缓解。与冠脉痉挛不同，在注射硝酸甘油后，心肌桥血管受压更加明显。心肌桥多见于前降支中段，但是对角支、回旋支和右冠状动脉也可以出现心肌桥。主要分为表浅型及纵深型。

根据患者收缩期冠状动脉受压管腔的狭窄程度（Noble分级）不同分为3种类型：

• Ⅰ级：冠状动脉狭窄＜50%，患者没有临床症状；

• Ⅱ级：冠状动脉狭窄在50%~70%之间，患者会出现心肌缺血及心绞痛的症状；

• Ⅲ级：冠状动脉狭窄＞75%，患者会出现心绞痛、心肌梗死，甚至猝死的症状。

冠脉造影是诊断心肌桥的金标准。

• 心肌桥在IVUS上的“半月现象”（葛氏现象）；

• 心肌桥患者冠脉血流多普勒形态“指尖现象”

5. 冠状动脉痉挛 

其原因多为造影导管或其他器械刺激血管所致。当怀疑冠状动脉痉挛时，应冠状动脉内注射硝酸甘油(100-200ug)1-2分钟后在相同的投照体位进行冠脉造影。

IVUS图像（纤维组织含量越多，斑块回声越强，钙化病变最强）。

正常的冠脉管腔为圆形结构，管腔内的血液一般呈低回声，大约50％的正常冠脉表现为单层结构，但有时可表现为三层结构：

• 内层：代表内膜和内弹力膜，此层与中层管比相对回声较强；

• 中层：为中间无回声层，代表中膜；

• 外层：有特征性的“洋葱皮”样表现，代表外膜和外膜周围的组织，在IVUS图像上外膜和血管周围组织之间没有明确的界限。

需要指出的是，IVUS图像上的三层结构并不等同于组织学上的内膜、中膜和外膜，而是不同的声学界面所致。

偏心性与向心性斑块：斑块最厚部分的厚度超过最薄部位2倍或者存在无斑块管壁为偏心性，否则为向心性。

IVUS图像上有两个非常清晰的声学界面，一是内膜和管腔之间，另一为中层和外膜之间，代表外弹力膜(EM)这两个分界线是测量时的主要参考。

IVUS上将内膜表面所包含的面积定义为管腔面积(LCSA），而外弾力膜内包含的面积(EEM CSA)定义为血管面积。

钙化分度：按象限分为Ⅰ（1-900）、Ⅱ（91-1800）、Ⅲ（181-2700）Ⅳ（271-3600）（可旋磨治疗）

4mm²（左回旋支）5mm²（左前降支）6mm²（左主干）

对左主干（正常直径3-6mm）病变，一般认为最小管腔面积界限值为6.0mm²，最小管腔直径的界限值为3.0mm，而其他主要分支近段血管的最小管腔面积界限值为4.0mm²，通常认为如果病变部位的IVUS测量值小于上述界限值，会导致其供血范围的心肌缺血，因而进行血运重建于预是合理的（FFR<0.8）。

理想的IVUS标准包括：

①支架贴壁良好；

②支架内最小横截面积(CSA)与正常参照血管CSA(支架近端与远端CSA的平均值)之比＞0.8;

③对称指数(支架内最小直径与最大直径之比)＞0.7④ 支架内最小直径与参考管腔直径之比≥90%。

1. 球囊导管预扩张及后扩张

• 命名压：球囊导管达到包装直径时的压力；

• 爆破压：扩张不会发生爆裂的最高扩张压。

顺应性球囊：爆破压低，有狗骨头现象

非顺应性球囊：爆破压高，耐高压能力强，可用于扩张坚硬病变。

切割球囊：刀片工作高度0.177mm,适用于2-4mm直径血管

药物球囊：需贴壁30-60秒，超过病变缘2-3mm，2分钟内送达病变。切勿用手触摸药物球囊部分及使用液体浸泡冲洗。

以下病变使用球囊预扩张技术：CTO；高阻力病变；B2-C型的复杂病变:开口和分叉病变；左主干病变和支架置入术前。

对钙化病变，必需进行预扩张。预扩张球囊通常比靶血管病变血管直径小0.5mm。

后扩张常规用于释放支架后支架扩张不全与贴壁不良较常见。

2. 球囊扩张

(1)球囊加压方式：

球囊的加圧减压需在显示器监视下进行。用压力泵将1:1稀释的造影剂注入，压力逐渐上升，先用低压观察球囊的充盈情况，并判定球囊是否在病变部位。如果狭窄造成的“腰”现象正好出现在球囊正中间，则可继续升压直到“腰”消失和球囊完全打开。这种逐渐升高压力的充盈方式可以减少血管壁的撕裂和斑块的脱落，并可以了解病变的软硬程度。

(2)球囊充盈压力大小：

一般以“腰”的现象消失的压力即可。若扩张效果不满意，第二次可以升高1-2atm。对于一般病变，8-10am即可到达满意的扩张效果。而较硬的病变或钙化病变则需用高压(＞10atm)。此时需注意球囊的命名压、爆破压。

(3)球囊充盈时间：

持续时间因机械阻塞血流导致缺血症状出现而受限。第一次充盈时间以10-30秒为宜，若ST段轻度升高，心较痛症状为患者能时受，则持续时间可适当延长。可反复加压多次，直至扩张结果满意为止。

1. 支架长度选择

支架两端超过病变3-5mm

• 一般认为药物洗脱支架比金属裸支架长5-10mm；

• 支架直径和靶血管直径差异以0.5mm以内为宜，常为（1.1-1.2）:1；

• 尽量避免在直径<2.25mm或>4.0mm的血管内植入支架。

• 在支架直径适当时一般采用12-16atm释放支架；

• 支架重叠2-3mm。

2. 药物洗脱支架并发症：血栓形成（急性24h内；亚急性1-30天；晚期30天以外）、迟发型支架贴壁不良、支架断裂。

支架内血栓形成最重要的预测因素包括：

1. ①支架远端有未放支架的＞50％的残余病变或未覆盖住的撕裂;

2. ②支架内有造影剂充盈缺损;

3. ③支架植入在＜3.0mm的小血管内;

4. ④在支血管内植人多个支架。

1. 血栓抽吸

主要应用于罪犯血管血栓负荷大、罪犯血管直径较大的血栓形成病变、支架内血栓形成病变、或已经发生无复流的患者，可以直接抽吸悬浮血栓和致栓物质。（一般选用单孔、大腔的抽吸导管）

适应症：

①急性心肌梗死(AMI)合并CS；

②难治性不稳定型心绞痛；

③血流动力学不稳定的高危PCL患者(左主干病变、严重多支病变或重度左心室功能不全)；

④PCI失败后需过渡到外科手术。

2. IABP

（国内成人常用直径8.0-9.5F、气囊溶剂34或40ml的气囊导管，可增加心输出量10-20%）送达左锁骨下动脉开口远端1-2cm处（气管隆凸水平）

禁忌症：

1.主动脉夹层动脉瘤；

2.重度主动脉瓣关闭不全；

3.主动脉窦瘤破裂；

4.严重周围血管病变；

5.凝血功能障碍；

6.其他：如严重贫血、脑出血急性期等。

并发症：主动脉或股动脉夹层、动脉穿孔、穿刺点出血、气囊破裂、斑块脱落导致栓塞、血栓形成、溶血、血小板减少和感染等。

1. 冠状动脉左主干病变

约占CAG病例的3％-5％，一般认为左主干狭窄＞50％需行血管重建。

左主干病变包含左主干开口、干段和远段的三个部位。并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。

• 有保护左主干：指以前经冠脉移植搭桥至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环;

• 无保护左主干：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

二者所选择的治疗原则截然不同。由于左主干提供左心室70％的血供，无保护左主干血流被阻断，后果严重。

外科治疗是左主干病变的首选治疗方案（Syntaxscore≥33的高危者多为左主干+3支病变及左主干合并CTO病変，因而临床针对上述特征的病变，仍应首选CABG）。

2. 选择性支架术的适应症和相对禁忌症

（1）较理想的指征

• 左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；

• 左心功能好，病变累及左主干远端(分又病变)，但其中一支发育细小或闭塞；

• 急诊临床情况如急性左主干闭塞；

• 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；

• 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。

（2）相对禁忌证

• 左心功能(LVEF<40％)差。

• 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差。

• 左主干短(＜8m)、直径过大(＞6mm)

• Syntax积分≥33

2. 慢性完全闭塞病变（CTO）

指冠状动脉在粥样硬化病变基础上由于血栓形成、反复机化导致冠状动脉血管腔完全阻塞，且闭塞的病程超过3个月。

根据冠脉影结果将CTO病变闭塞程度分为前向血流TIMI0级的绝对性CTO(也称真性完全闭塞）和TIMI1级的功能性CTO（也称次全闭塞)。

1. 造影成功标准：在支架使用前，单纯球囊扩张后管腔狭窄小于50％、TIMI血流3级即被认为成功;使用支架后，管腔狭窄小于20％被认为成功。

2. 手术成功标准：成功的PCI手术成功标准应该是在达到造影成功标准的同时，住院期间不出现并发症(如死亡、心梗）。

3. 临床成功标准：短期的临床成功是指在达到解剖学及手术成功标准的同时，患者在术后没有缺血的表现和症状；长期的临床成功是指患者术后6个月以上持续没有心肌缺血的表现和症状。