改善病情抗风湿药物（DMARDs）是类风湿关节炎（RA）的主要治疗药物之一，包括传统合成DMARDs、生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs。其有改善和延缓RA病情进展作用，但起效慢，又称慢作用药物。

如甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、环孢素、艾拉莫德、硫唑嘌呤、环磷酰胺（CTX）、青霉胺等。

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中指出，RA者一经确诊，应尽早开始使用传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用；存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗；或一种传统合成 DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。中/高疾病活动度的RA者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状。

注意事项：

MTX不良反应与剂量相关，较常见恶心、呕吐、胃肠道不适、胃炎、转氨酶升高。

若ALT或AST水平持续高于正常上限2-3倍以上，需减量或停用MTX ，并给予保肝治疗；如停用MTX 后转氨酶持续异常需检查有无病毒感染等相关原因。除亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因缺陷导致严重肝功能损害外，MTX 致转氨酶增高往往是可逆的，在停药后1-2周常可恢复正常。

MTX导致的肝硬化和肺纤维化十分罕见。其他包括腹泻、口腔溃疡、口炎、皮疹、脱发、光敏感、低丙种球蛋白血症、骨质疏松、色素沉着等，少数见骨髓抑制（白细胞或血小板下降，最低值在7-10d，14-16d恢复），偶见肺间质病变。

建议MTX治疗时每周补充叶酸，可减少皮肤黏膜损害、血象异常、胃肠道不良反应及转氨酶升高的发生率，叶酸剂量为MTX剂量的1/3，因该剂量可有效防止MTX 的不良反应。

MTX的血浆半衰期为4.5-10h，24h内经肾脏排泄率为90%，故叶酸应在MTX应用24h后服用，以避免降低MTX疗效，且1周1次。严重肝肾功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活动期者，避免使用MTX。

来氟米特（LEF）不良反应可见胃肠道反应如腹泻、恶心，肝损害如转氨酶升高，高血压（尤其联用NSAIDs时），皮肤损害如口腔溃疡、皮疹、脱发、Stenven-Johnson综合征，周围神经病。少见血液系统反应如全血细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少症，肝坏死，肝衰竭，间质性肺炎，肺纤维化。

LEF联合MTX时，会增加高血压风险，建议定期监测血压。使用LEF 期间不应接种活疫苗。白细胞下降小于2×109/L停用。禁用于免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良者。

柳氮磺吡啶不良反应可见恶心、呕吐、药物热、药疹、红斑、瘙痒、头痛、心悸，少见头晕、耳鸣、蛋白尿、血尿、发绀、皮肤黄染、黄疸等。其他可见中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症、再生障碍性贫血、急性重型肝炎、甲状腺肿大/功能减退等。慎用于缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、肝肾损害、血小板减少、粒细胞减少、血紫质症、肠道或尿路阻塞者，禁用于磺胺类或水杨酸盐过敏、肠梗阻者。可使尿液呈橘红色，应多饮水以防结晶尿。

羟氯喹不良反应可见消化系统反应如恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛，神经肌肉反应如肌无力、眩晕、耳鸣、神经性耳聋、头痛、神经过敏、情绪不稳，眼损害如角膜混浊、视网膜损伤、视力障碍，血液学反应如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、白细胞减少、血小板减少、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏引起的溶血，皮肤反应如头发变白、脱发、瘙痒、皮肤及黏膜色素沉着、皮疹。过量可致头痛、视力障碍、心脏衰竭、惊厥，甚至心跳和呼吸停止。禁用于已知对4-氨基喹啉类化合物过敏者、有眼底黄斑病变者。有视网膜病变高危因素者，如累积剂量达1000g，服用时间超过7年，肥胖，严重肝肾疾病或高龄，既往存在视网膜、黄斑病变或白内障，治疗期间应每年接受1次眼科检查。

艾拉莫德不良反应可见上腹部不适、头痛、氨基转移酶升高、白细胞下降、听力下降、水肿、失眠、胸闷、心悸、牙龈出血、胃溃疡、反流性食管炎、十二指肠溃疡、胃窦部出血、咳嗽、口腔溃疡等。慎用于活动性胃肠疾病、免疫缺陷、未控制的感染、骨髓发育不良者，禁用于患有消化性溃疡或有消化性溃疡既往史者。用药期间不应使用免疫活疫苗。

包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂如依那西普、英利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白；IL（白介素）-1拮抗剂如阿那白滞素；IL-6受体拮抗剂如托珠单抗；抗CD20单抗如利妥昔单抗及阿巴西普等。

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中指出，单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗。

《2015年亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟类风湿关节炎治疗建议》中指出，传统合成DMARDs治疗不充分或不耐受时，可选用生物制剂DMARDs。若存在不良预后因素且处于疾病活动期，考虑尽早使用生物制剂DMARDs。

《欧洲抗风湿病联盟关于改善病情的抗风湿药物治疗类风湿关节炎的15项建议》（2010年）中指出，首选传统DMARDs治疗失败后，如存在预后不良因素可考虑加用生物制剂DMARDs。

注意事项：

不良反应为注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。TNF-α抑制剂偶有药物诱导的狼疮样综合征及脱髓鞘病变等。

依那西普慎用于有肿瘤前期病变者，禁用于急性病毒性肝炎者、活动性感染者、有淋巴瘤既往史者、有脱髓鞘样综合征或多发性硬化症既往史者。

利妥昔单抗不良反应可见输液反应、高血压、皮疹、瘙痒、发热、关节痛等，可能增加感染发生风险，慎用于有重复感染或慢性感染病史、易致严重感染者，禁用于有活动感染及严重免疫功能不全者。阿巴西普不良反应可见头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。

靶向合成DMARDs是一类有新作用机制的抗风湿药物，如JAK抑制剂托法替布。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中指出，传统合成DMARDs反应不足的RA者，可使用传统合成DMARDs联合托法替布进行治疗。

注意事项：

• 不良反应可见肝酶升高、血脂升高、感染、恶性肿瘤和淋巴增值性疾病、胃肠道穿孔、超敏反应等。

• 不建议用于重度肝损害者。

• 不建议与生物制剂DMARDs或强效免疫抑制剂（如环孢素、硫唑嘌呤）联用。

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