目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势，95％的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。

痛风一旦发作，病情往往是爆发性的进展，有些患者以为忍一忍就过去了，咬牙坚持几天后发觉越来越痛，再进行治疗，效果就很差了。研究发现，痛风发作后12小时内治疗效果最佳，24小时内治疗效果次之，超过36小时再治疗，疗效不佳。如果能在发作的初始阶段及时进行药物治疗，则可阻断痛风进展，早日痊愈。

尿酸（UA）

嘌呤代谢的最终产物，在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。人体外源性尿酸只占20%，内源性尿酸占80%。所以有些人并没有吃高嘌呤食物，也会得痛风。

高尿酸血症（HUA）

是指通常饮食状态下，2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法测定血尿酸值，男性高于420μmol/L者或女性高于360μmol/L者。

HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因，并且是代谢性疾病 （糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风：少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此， HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。

痛风

是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。常表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。

目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势，95％的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。

病因

（1）尿酸生成过多。高嘌呤饮食、饮酒、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加。

（2）尿酸排出减少。最常见，遗传、肥胖者、饮食习惯、某些药物、肾功能不全、酸中毒等均可引起尿酸排出减少。

（3）混合性因素。即尿酸生成过多和排出减少同时存在。

诱因

（1）乙醇。乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，像其他有机酸一样，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，并降低尿酸的排泄。乙醇还能促进腺嘌呤核苷转化，促尿酸合成增加，常引起痛风性关节炎的急性发作。

（2）暴饮暴食。过多的摄入高嘌呤食物也会诱发痛风发作。

（3）药物。如维生素B1、维生素B12、胰岛素、青霉素、阿司匹林以及呋塞米等。

（4）创伤。临床上痛风性关节炎的发作往往与患者过度活动、关节扭伤、手术等有关。第1跖趾关节在步行中单位面积受力最大，因而最容易受累。

（5）温度。人体内中心体温与外周关节有一定的温度梯度，可影响尿酸盐的溶解度；夜间及清晨温度降低也会降低尿酸盐的溶解度。因而，痛风病人典型表现是夜间或清晨发作足部关节痛。

（三）分  类

原发性痛风

由遗传因素和环境因素共同致病。具有一定的家族易感性，但除1％左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。

继发性痛风

发生在其他疾病(如肾脏病、血液病等)过程中，或由服用某些药物，肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。

（四）分期及临床表现

分期及各期临床表现

（1）高尿酸血症期。血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。

（2）急性发作期。多以单关节非对称性关节炎为主，常在夜间或清晨发作，关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，好发于第一跖趾关节。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。注意痛风急性发作时，血尿酸可正常，可能由以下原因引起：

①中心体温和外周关节温度梯度差较大；

②急性发作时机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸含量仍相对较高；

③已用排尿酸药或皮质激素治疗。

（3）发作间歇期。急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。多数患者在初次发作后1-2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不典型。

（4）慢性痛风石病变期。皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。

并发症和伴发疾病

（1）肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。

（2）代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等代谢综合征的表现。

（3）心血管疾病：痛风患者存在高尿酸血症，其是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。

（4）神经系统疾病：血尿酸水平和神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。

（五）诊  断

2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟痛风分类新标，其敏感性及特异性比既往的分类标准都更高，分别为92％和89％，且即使在缺乏单钠尿酸盐结晶的检查及影像学（B超和(或)双能CT）检查的基础上，其敏感性和特异性也分别达到了85％和78％。

注：

①该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛及压痛，且在发作关节、滑囊或痛风结节中未找到尿酸盐结晶者。对于已在发作关节、滑囊或痛风结节中找到尿酸盐结晶者不适用此标准，但可直接诊断为痛风。

②该标准最大得分是23分，当得分≥8分时可诊断为痛风。

③该标准必须要进行血尿酸水平的检测：

a关节受累表现为外周关节或滑囊肿胀、疼痛及压痛；

b如果血尿酸水平＜40mg/L（240μmol/L）则减4分；如果血尿酸水平在40-60mg/L（240-360μmol/L），则计0分；

c如果偏振光显微镜下发作关节或滑囊的滑液未找到尿酸盐结晶，则减2分；如果未进行滑液的检查，则计0分；

d如果未进行影像学检查，则计0分；

e透明软骨表面不规则的强回声不应随超声探头的角度变化而消失（若双边征随超声角度变化而消失则为假阳性）；

f双能CT成像常用的管电压条件是80KV和140kv，对双能数据使用痛风分析软件通过彩色编码技术进行处理，若关节或关节周围出现尿酸对应编码颜色则为阳性结果，而甲床、皮肤、血管等部位出现痛风对应编码颜色以及因痛风石体积过小、活动、射线硬化伪影等导致相同颜色出现均视为假阳性结果；

g骨侵蚀定义为除外远端指间关节侵蚀及鸥翼征后，骨皮质破坏并伴有边缘硬化及突出。

（六）治  疗

（一）一般治疗

（1）生活方式指导：健康饮食、多饮水（＞2000ml）、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。

（2）适当碱化尿液：当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液；尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出；但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠在胃中产生二氧化碳，增加胃内压，常见嗳气、腹胀等症状，也可加重胃溃疡，长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱，充血性心力衰竭、水肿，肾功能不全者慎用。

（二）药物治疗

（1）急性发作期的处理。

可以口服药物、局部硫酸镁湿敷或双氯芬酸膏外涂、关节腔注射激素（注意感染风险）、抬高患肢等。

①非甾体类抗炎药。如双氯芬酸钠、依托考昔等。非特异性COX（环氧化酶）抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低 50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。

②秋水仙碱。建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。

可抑制粒细胞浸润，是治疗痛风疼痛的特效药。可引起严重腹泻（是严重中毒的前驱症状，一出现时也应立即停药），长期服用可引起骨髓抑制和肝肾功能损害。

③糖皮质激素。一般不作首选，当非甾体抗炎药和秋水仙碱等常规止痛药不能完全奏效或者存在禁忌时可以选择使用。一般推荐泼尼松0.5 mg·kg·d连续用药5-10d停药，或用药2-5d后逐渐减量，总疗程7-10 d，不宜长期使用。避免与非甾体抗炎药联用，以免增加胃粘膜损伤。

（2）间歇发作期的处理：降尿酸。

①降尿酸指征：目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/ min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

②降尿酸时机：在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物。因为降尿酸药物会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。

③降尿酸目标：所有痛风患者的血尿酸值必须低于6mg/dl（360μmol／L），严重的痛风患者（如伴有痛风石或反复发作）血尿酸的目标值应低于5mg/dl（300μmol／L），以预防尿酸盐结晶的进一步形成，同时消除现有的结晶。欧洲风湿协会的指南显示，由于尿酸存在一定生理作用，因此在治疗过程中，不应将尿酸降至 <180μmol/L。

④降尿酸注意事项：

ⓐ由于降尿酸药物具有一定的肝肾毒性，需要在降尿酸治疗过程中监测肝肾功水平；

ⓑ由于服用降尿酸药物会导致血尿酸的增高，需要在治疗开始阶段服用小剂量秋水仙素防治急性痛风发作。痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少 3～6 个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱（如0.5mg、qd/bid）安全性高，耐受性好。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。

ⓒ在服用降尿酸药物同时，一定要大量喝水（每天2000 mL 以上），以便促进尿酸排出。

⑤降尿酸药物

A.抑制尿酸生成药物

ⓐ别嘌醇。作为一线治疗选择。成人初始剂量50-100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50-100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。别嘌呤醇相关的严重超敏反应与HLA-B*5801密切相关，2012年美国风湿病学会建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进HLA-B*5801快速PCR检测。

ⓑ非布司他。降尿酸作用更强、安全性更高、很少发生过敏反应，可经肝肾双通道排泄，故肝肾功能不全的患者也可使用，但价格较高。初始剂量20-40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。

 B.促进尿酸排泄药物（加重肾脏负荷，合并肾功能不全者谨慎使用）

ⓐ苯溴马隆。成人起始剂量25-50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至 75 mg/ d-100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。由于90％以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。特别适用于尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者，用药期间需大量饮水以增加尿量，并配合碱性药物，以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。

ⓑ丙磺舒。主要不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热、一过性肝酶升高及粒细胞减少。对磺胺过敏者禁用。

（三）手术治疗

术前三日及术后一周内每日口服秋水仙碱，以防术后急性发作，同时应长期降尿酸治疗。

对痛风石巨大，如有破溃危险或压迫周围组织，妨碍关节功能可考虑手术摘除，必要时行关节成形/融合术，术中摘除痛风石后可以考虑大量温盐水（尿酸盐结晶在25～37℃之间溶解度会提高2倍）冲洗创口。

对心功能正常患者术后积极补液。保持尿量在1.5至2.0 L，降低血尿酸浓度，改善血液的高凝状态。

本病预后相对良好，如果及早诊断并进行规范治疗，大多数患者可正常工作生活。慢性期病变有一定的可逆性，长期规范达标治疗可使痛风石缩小或消失，关节症状和功能改善，相关肾病也可减轻。伴发高血压、糖尿病、其他肾病及心血管疾病者预后欠佳。

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