骨盆手术，对于大多数骨科医生来说都是复杂和高深的，因其位置深在、结构复杂。虽然大师风范、临床经验、手术技巧一时学不来，但是我们可以先学习骨盆周围的解剖，首先争取做到对解剖熟悉，攻克骨盆手术中的一大难题。今天我们就重点来学习骨盆的解剖及手术入路，值得学习借鉴！
（一）骨盆解剖
（1）骨盆组成及分布
骨盆由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨(后三者统称为“髋骨”)组成。成人的髋部由4个关节构成：左骶髂关节、右骶髂关节、骶尾关节和耻骨联合关节。
骨盆带的骨骼，形成4个关节
髂股关节
1.髂骨
髂骨呈扇形，是构成髋骨的三块骨中最上端也是最大的部分。髂骨与骶骨连接形成骶髂关节，呈“L”形，位于骼骨后上方，由一个垂直向的“短臂”(垂直平面)和一个相对横向的“长臂”(前后向平面)构成。
髂骨上 L形关节面的短臂（1.垂直向）和长臂（2.水平面）
把手放在髋部时可以感觉到弧形的髂骨上缘，就是髂嵴。手指沿着髂嵴稍向下方到达髂骨的前缘，能触到一个骨性的突起，就是髂前上棘，是许多软组织的附着点(如缝匠肌)。在髂前上棘稍向下的位置，可以触到另一个骨性突起，就是髂前下棘，股直肌的部分附着于此。沿髂骨后缘向下触摸到的骨性突起是髂后上棘，也是软组织的附着点。髂前上棘和髂后上棘常被作为评估骨盆带位置的骨性标志。
髂嵴、髂前上棘、髂前下棘和髂后上棘的解剖学知识
2.坐骨
坐骨比髂骨窄，位于髂骨下方和耻骨后方。坐骨有一个非常容易触及的部位，叫作“坐骨结节”，常被称为“用来坐的骨头”，是重要的骨性标志。坐骨是髋部三块骨骼中最强壮的部分，将近2/5 的髋关节窝由坐骨构成。
坐骨与坐骨结节
3.耻骨
耻骨是髋部三块骨骼中最靠前也是最小的一块，将近1/5的髋臼由它构成。耻骨体坚硬、呈扁平状，左右两块耻骨形成耻骨联合关节，该关节由一块纤维软骨连接，是微动关节。耻骨上缘有一个骨性突起称作“耻骨结节”，是腹股沟韧带的附着点，也是触诊时的骨性标志。
耻骨、耻骨结节和耻骨联合关节
4.骶骨
骶骨呈三角状，位于腰椎底部，形成骨盆腔的后面。人出生时骶骨是5块独立的骨骼，16-18岁开始融合， 34岁时完全融合为一块骨骼。有研究表明骶骨左右两侧的结构也不尽相同。骶骨与髂骨连接处形成骶髂关节。
骶骨侧面位于S1~-S3水平，称作“骶骨翼”(骶骨的翅膀)，这些耳郭状“L”形区域与髂骨形成关节，例如骶髂关节。髂骨有一个垂直向的短臂和一个前后向的水平长臂，与下图所示的骶骨短臂和长臂吻合，就像拼图一样连接起来。
骶骨的短臂(垂直向)和长臂(水平向）以及骶骨角(侧方)
从另一个角度看，骶骨可视为腰椎的延续，双侧骶髂关节形似“非典型关节突关节”，可以将骶骨当作一个单独的椎体，左右两侧骶髂关节等同于关节突关节，髂骨部位就是上关节突关节，骶骨部位就是下关节突关节。
骶髂关节的解剖：水平面
骶髂关节的解剖：侧面观
5.尾骨
尾骨是整个脊柱的终端，所以称为“尾椎骨”，由3-5块(一般为4块)尾椎椎骨形成。大多数的说法是，这几块骨融合在一起，也有少数学者认为尾椎骨之间是相互分离的。
尾骨和单个尾骨阶段
6.耻骨联合关节
耻骨联合关节及其韧带
骶髂关节位于骶骨与髂骨之间，属于真正的滑膜关节，结构包括关节囊、滑液、关节软骨和滑膜。
骶髂关节的解剖：水平面
骶髂关节的解剖：侧面观
8.骶髂关节的韧带
骶髂关节稳定性部分是由附着在上面的韧带提供，能够保证关节的完整性和抗剪切力。直接与骶骨相连的韧带有：骶结节韧带、骶棘韧带、骨间韧带和骶髂背侧长韧带。髂腰韧带影响骶髂关节稳定性的同时也影响腰椎的稳定。
韧带与骶髂关节的稳定性关系：a）前面观，b）后面观
（二）股前区层次结构
1.皮肤
2.浅筋膜
--股外侧皮神经
--大隐静脉及其属支
--旋髂浅动脉
--腹壁浅动脉
--外动脉
3.阔筋膜
--隐静脉裂孔
4.股三角
股鞘
股神经
股动脉
股静脉
股管
5.股外侧皮神经
股血管和神经
（三）腹前外侧壁的层次结构
1.皮肤
2.浅筋膜
浅层：Camper筋
深层：Scarpa筋膜
浅血管、皮神经
3.肌层
腹外斜肌及其腱膜
腹内斜肌及其腱膜
腹横肌及其腱膜
4.腹横筋膜
5.腹膜外脂肪
6.壁腹膜
（四）腹股沟区
1.腹股沟管
位置
结构
内容
2.腹股沟三角
（五）臀区解剖
1.皮肤
2.浅筋膜
臀上皮神经
臀内侧皮神经
臀下皮神经
3.臀筋膜
4.臀大肌
（六）手术入路
腹膜外骨盆填塞手术入路
髂腹股沟入路
扩大的髂股入路
后方（K-L）入路
1.腹膜外骨盆填塞手术入路
Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。
Smith et all 报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者。
Cothren et a(2007)提出腹膜前骨盆填塞术(PPP)能快速控制骨盆出血。
Totterman et a(2007提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。
腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。
耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤，切口长约8cm。依次切开皮肤、浅筋膜，直达腹白线。
切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）。
沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节，探查耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙。
将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方。
分离骨盆边缘骨膜时，宜注意：
髂外血管
输精管（男性）
子宫圆韧带（女性）
闭孔血管和神经
异常的闭孔血管
分离骨盆边缘骨膜时，宜注意：
髂外血管
输精管（男性）
子宫圆韧带（女性）
闭孔血管和神经
异常的闭孔血管
输尿管
髂内动脉前干
膀胱腹下筋膜
2.髂腹股沟手术入路
1）髂腹股沟入路的显露：
髂腹股沟入路通常需显露三个窗口，即外侧窗、中间窗和内侧窗。
2）髂腹股沟入路的四个关键步骤：
髂耻筋膜的游离；
髂腰肌的近侧松解；
腹股沟韧带的切断与修补；
耻骨联合近侧的显露。
3）髂腹股沟入路可能存在的风险
对股血管牵拉严重；
对髂腰肌损伤重；
破坏股外侧皮神经。
由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜、显露腹外斜肌及其腱膜。
自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹。
用纱布垫填塞髂窝，解剖浅环、游离保护精索。
切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管，切开腹股沟韧带。
游离、保护股外侧皮神经；游离、保护股神经和髂腰肌。
分离、剪开髂耻筋膜，游离、保护股鞘内结构。
向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面--外侧窗口。
向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方柱和后柱--中间窗口。
向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合--内侧窗口。
4）易于损伤的结构：
股外侧皮神经：损伤分离腹横肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时；
股神经损伤：分离、牵拉髂腰肌时；
股血管损伤：游离髂耻筋膜时；
死亡冠异常闭孔血管：剥离骨盆边缘时；
精索损伤：显露腹股沟管外环时；
腹股沟管：术后缝合不好，易发腹股沟疝。
3.扩大的髂股手术入路
髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15~20cm切开皮肤、浅筋膜。
髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌。
近大转子3~5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束。
近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖孔，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经。
易于损伤的结构：
股外侧皮神经损伤：在髂前上棘内侧解剖时；
股部血管束损伤：位于切口的内侧；
臀上血管束损伤：像K-L入路一样；
坐骨神经损伤：显示后柱时；
转移肌皮瓣坏死：若损伤臀上血管所致。
4.后方（K-L）入路
Judet and Lagreange(1958) X]Kocher(1907)Langenbeck(1874)提出的髋关节入路改良术式显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁。
髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧5cm弧型切开皮肤、浅筋膜。
切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等。
清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经，近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方。
近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包括坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部。
切开关节囊，显露髋臼和股骨头。
易于损伤的结构：
臀上血管神经束损伤：显露髂骨翼和坐骨大切迹时；
坐骨神经损伤：此入路，坐骨神经永远处于危险状态；
阴部神经损伤：粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时；
旋股内侧动脉：后柱骨折时，或在松解股方肌时；
髋外展无力：损伤臀上神经所致；
异位骨化：见于所有髋骨外侧手术(18%~90%)。
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