徒手椎弓根螺钉植入技术依靠外科医生的触觉反馈和解剖标记来确定正确的螺钉进钉点，无需借助术中图像引导系统或探索性椎板切除术，无需或有限地使用术中透视。但按照既往的学习方法，进钉点及入路角度复杂难记，学习曲线较长，到底如何操作才能精准植入？今天我们来重点讲解关键的操作技巧与细节，值得学习借鉴！

计算机辅助导航技术：

• C型臂X线机透视二维图像导航

• CT术前图像导航，lso-C术中三维导航

• 术中MRI导航

• 术中三维 CT 导航技术以及机器人辅助系统

• 增强现实导航计算机辅助导航

• 混合现实导航技术

增强现实导航计算机辅助

混合现实导航技术

（一）导航置钉 VS 徒手置钉

导航置钉：

• 手术时间延长，导航系统应用过程中置钉前需要注册；
  

• 放射剂量大，导航系统术中需要多次进行三维X线扫描；
  

• 费用高昂，导航系统往往需要医院花费巨资购买设备，相关费用高；

• 导航学习曲线陡峭，导航系统的操作需要额外的学习，需要专人操作相关设备。

徒手置钉优点：

• 相比于导航技术能缩短手术时间，在不增加并发症的基础上，减少手术出血量；

• 由于术中不需要辅助设备，术者及患者所受放射量也显著减少；

• 导航系统以及导航模板等技术，增加费用；徒手置钉技术可以有效降低患者及医院的经济负担；
  

• 螺钉相关并发症发生率较低（0%~1.7%）。

误置率：

（二）徒手椎弓根钉植入要点

徒手椎弓根钉植入学习曲线：

• 刚接触侧凸畸形置钉的医生，至少需要60个螺钉的学习，才有可能独立置钉；

• 对同一位医生的研究显示，在14个月的时间中，置钉穿透率由开始的15.5%降至8.7%；

• 5年以上手术经验的医生，徒手置钉内侧皮质穿透率显著低于工作经验5年以下者。

（1）进针点的选择：

• 时钟法
  

• 关节突横突法

• 人字嵴法

椎弓根探子

1.时钟法

在关节面上按时钟表盘

左选择7点，右选择5点

将关节面看作钟表平面，进针点分别选择上关节突关节面的5点和7点；尤其在脊柱侧弯翻修的病例中，虽然椎体结构毫无章法，但小关节面得到保留，此时可借助时钟法正确选择进针点。

  颈椎关节面时钟法   

比如在颈椎的上关节突关节面，选择关节面外侧的5点和7点进行置入；

  胸椎关节面时钟法  

去除下关节突后，就可以暴露出上关节面的“时钟表盘”；

  骶骨关节面进针点  

骶骨有增生、滑脱情况，导致显露解剖困难，此时把L5的下关节突凿开，即可清楚显露关节面，便于利用时针法快速定位7点和5点的进针点。

2.关节突横突法

进针点选择在横突的中上1/3的横线和关节突外侧缘的交汇点。

3.“人字嵴”法--腰椎的椎弓根钉置入

• 人字嵴的“外侧”位置

• 不是人字嵴的顶点

• 夹角不变

腰椎峡部有一隆起的纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一纵嵴，该嵴斜行与峡部嵴汇合，形成了“人字嵴”。最佳进针点为人字嵴的略靠外侧位置，而不是人字嵴顶点。

（2）进针的方向

在选择进针方向时，应注意以下3点：

• 椎弓根和峡部的夹角不变：进针时，此夹角度数应保持在90°不变；

• 横突平行进针：保持与横突的平行进针；

• 关节面平行进针：保持与关节面平行进针，更容易找到椎弓根通道；

推荐--三点一线法

所谓“三点”分别是指植入椎弓根钉的进针点、椎体对侧进针点、开路椎尾端中心点。如果这三点在一条直线，则进针点和进针方向的选择即为正确，这个方法尤其适用于复杂脊柱畸形患者。

当选定进针角度和进针点后，椎弓根探子并不是直线进入椎弓根，而是要晃一晃，像一个陀螺一样摇进去，我们称之为“陀螺旋转法”。

（三）不同椎体椎弓根钉进针

T1植入技巧：实际直径小于4mm；在选择椎弓根植入时，建议进针点外移接近横突顶点，进针角度设为 35°~40°。

T2植入技巧：在选择椎弓根植入时，建议进针点外移在横突的中外 1/2，进针角度设为 30 °以上。

T3植入技巧：在选择椎弓根植入时，进针点和进针角度的选择开始发生变化，由外往内逐渐收。

T4植入技巧：T4椎弓根直径仅为 2~3 mm，置钉难度很大，建议进针点外移，并选择椎体钉的植入方式，即在肋横突和椎弓根外侧壁之间植入螺钉。

T5-T9植入技巧：进针点方向往外侧移，建议椎体钉植入方式。

T11植入技巧：主动脉离T11最近，也是椎弓根钉尖端最容易损伤的椎体，虽然椎弓根比较宽大，但左侧是风险比较高的区域，置钉过程中切记保证钉顶端不能穿出椎体；如果不小心破出，可以在椎弓根钉远端填塞凝胶海绵；缩短钉的长度，避免潜在风险的发生。

T12植入技巧：解剖清晰，椎体宽大，进针点为横突的顶点，用陀螺旋转法进入，再结合三点一线连线法，即可很快植入椎弓根钉；进针外展角偏小，避免外展过大。

L1-L4植入技巧：均采取常规进针方式，用陀螺旋转法进入非常方便。

腰骶椎椎弓根固定：

• 最容易出错的L5

• 最容易的是L3

• 进针点的误区：

• 正确的进针点：在人字嵴的外下

L5椎弓根的特殊解剖：

• 腰5的椎弓根最为“细”

• 腰5椎弓根不是圆的，是扁的

• 腰5椎弓根最易伤及神经根

• 腰5椎弓根破壁不易发现

• 椎弓根钉不同和术后症状有相关

L5植入技巧：L5椎体棘突的顶点在人字嵴外侧，且L5椎弓根粗细不均匀，尤其在最细部位恰恰有神经根经过，在L5椎弓根钉植入过程中，不易被发现破壁，进而引发神经症状。

（四）异常椎弓根的处置

（1）横突钉

在椎弓根钉较小或者植入困难，直接放弃，用横突钉代替。

（2）椎体钉

在椎弓根较细时，保留内侧壁完整，或者上壁完整，则采取椎体钉的方式进入，植入椎弓根钉确保安全。

（3）无椎体的椎弓根--挂壁植入方法

（3）其他方式

1）开放式植入

在下位的椎弓根植入困难时，先减压将椎弓根从椎管内侧暴露，先期显露神经根后再显露椎弓根，然后根据椎间隙的方向植入。---最安全的植入

2）棘突钉或骨块钉或钩

翻修时或者畸形明显的时候。