肩胛下肌损伤临床中常见，因肩周炎而受累者亦多，但因该肌位置隐蔽，患者有症状，又不能准确地指出病变部位，有人描述椎间"胸壳"下痛、肩胛骨里头痛，医生查体又不易找到痛点，于是该病多牵延不愈而成慢性痼疾。今天，就让我们和来自解放军东部战区总医院包倪荣教授一起，了解肩胛下肌损伤分型及治疗方案。
PART.1
简介
01
SSc的解剖
02
SSc的功能
*占肩袖力量的50%
*参加肩关节内旋
*前向稳定
*保存前后的力偶平衡
03
SSc的发病率
*随着肩关节镜开展后发现肩胛下肌发病率占比：
·占所有肩关节镜手术的1/3左右
·占所有肩袖修补术的1/2左右
PART.2
Lafosse分型
01
Lafosse分型
*Ⅰ型：上1/3部分损伤
*Ⅱ型：上1/3完全损伤
*Ⅲ型：上2/3完全损伤
*Ⅳ型：肌腱完全撕裂，肱骨头居中且脂肪化不超过3级
*Ⅴ型：肌腱完全撕裂，肱骨头前移撞击喙突，且脂肪化超过3级
关节镜下Lafosse分型图片
PART.3
治疗策略
01
治疗策略
*在Laffosa分度/分型指导下进行修补
*Ⅰ度损伤根据术前查体选择清理或单排修补
*Ⅱ度损伤在止点原位行单排修补
*Ⅲ度损伤在止点原位行双排或缝线桥修补
*Ⅳ型在止点原位行缝线桥（松解完全）或适当内移位置行单排缝合（松解不完全）
*Ⅴ型肌腱转位或重建术
02
术前检查
03
手法松解
*麻醉后手法松解的优点
·改善手术视野
·减少术后锻炼的难度
·简单易行
*在松解过程中注意
·避免暴力，防止骨折
04
入路选择
30°镜子就够了
*标准后侧入路
·肩峰后角偏内1cm，偏下2cm
*高位后侧入路
·肩峰后角偏内1cm、偏下1cm
05
操作通道
06
探查
*不能遗漏
*仔细探查
·肩胛下肌下表面的部分撕裂
*LHTB
07
LHBT的处理
*LHBT的处理理念
·肩前疼痛更多的来自于SSc
·SSc修补可增强LHBT的稳定
·从视野的角度：从后方观察，无需切断LHBT
*LHBT不需要处理的情况（无明显充血水肿或撕裂、悬韧带基本完整，稳定性良好）
*需要进行肌腱固定Tenodesis
·LHBT明显炎症、损伤
·LHBT半脱位或脱位，影响SSc止点的观察
·伴有大型冈上肌撕裂
·肌腱断离
·年龄大于60岁
PART.4
手术病例展示
基本资料
患者女性，48岁，左肩疼痛数月。查体：1、前屈120°、外展90°、外旋10°、内旋20°。2、小结节压痛（+）、Napoleon（+）、BearHug（+）。3、MRI：肩胛下肌损伤。
01
MRI
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术中探查
*在进入关节腔后可以明显看到肌腱附着点有隐匿的撕裂。
*然后对二头肌肌腱进行稳定性评价（二头肌正常的充血滑膜），悬韧带没有明显的撕裂、张力、弹性都是完好的。
03
术中操作
*通过前方通道进行开路
*置入锚钉（锚钉位于软骨缘偏外侧5mm左右）
*通过前外侧通道进行穿刺
04
术中操作
*过线
*打结（从后方可以清楚的看到肩胛下肌前表面穿过的缝线）
04
术中操作
*缝合完毕
总结
1、肩胛下肌对肩关节功能，除了内旋外，对前屈也有很大影响
2、肩胛下肌损伤很常见，术前仔细评估，术中重视探查
3、根据损伤分级选择合理的修补方式
4、对于回缩和脂肪浸润严重的病例，术中仔细辨认Comma组织，充分利用其强度，作为肩胛下肌的马缰
5、由于足印区宽度不大，一般不强调双排修补
6、策略得当的情况下，绝大多数 Ⅳ型损伤都可满意修复
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