arth君最近经常会碰到有些小伙伴的提问：同样的内侧半月板损伤，高手总是会展现出“于千万人之中取敌项上首级”的表现，途径之处毫发无伤，而对于刚入门的，途径之处那是满目疮痍，寸草不生。
内侧间室的充分暴露对于内侧相应病变的处理至关重要，就和之前讲到踝关节镜下如何充分暴露相关结构一样，那是否有什么方法能充分的暴露膝关节的内侧间室，避免医源性的损伤呢？
arth君今天给大家介绍的就是——pie crusting技术。
Pie-crust直译是馅饼的意思，而pie crusting技术的直译是馅饼技术，这显然是行不通的。那为什么叫Pie-crusting技术，可能是因为这个技术的技术要点就和做 Pie-crusting一样，需要用牙签样的东西（针头）戳几下，让热气散发（内侧松解），由此将这个技术叫做Pie-crusting技术，国内还将其翻译为剪纸拉花技术、内侧副韧带松解技术、多点针刺松解技术等等，至于哪个翻译更贴合，评论区你可以告诉我们。
为什么Pie-crusting有效？在先了解这些之前，arth君带大家先回顾下内侧的相应解剖结构，这其中内侧副韧带的结构尤为重要，内侧副韧带分为深层和浅层。
内侧副韧带浅层（Superficial medial collateral ligament, sMCL）是膝关节内侧区域的主要结构，包括一组相对明显的大约10cm长的平行分布的纤维，它上起自股骨内侧髁，下在胫骨有远、近2个附着点。远端止点为MCL前部纤维，呈扇形在鹅足腱的深部形成广泛的附着区域；近端止点为MCL后部纤维，斜向后下在胫骨内侧髁后缘处与关节囊整合形成附着区域。sMCL是限制膝关节外翻和旋转的主要结构，在膝关节屈曲30°时，sMCL承担了大约78%的限制外翻的力量，而在膝关节完全伸直时，承担了大约57%的限制外翻的力量。sMCL对旋转稳定性的主要贡献是在膝关节屈曲超过30°之后。
膝关节内侧观，内侧副韧带浅层
内侧副韧带深层（Deep medial collateral ligament, dMCL）是内侧关节囊的增厚部分，包括一组更短且更倾斜的纤维，位于浅层纤维近端附着点远端稍后的地方，这些深层纤维在远端附着在后内侧关节囊、内侧半月板与半膜肌的肌腱上，主要由板股韧带和板胫韧带构成。从生物力学的角度来看，dMCL是限制膝关节外翻及旋转的次级结构，并在膝关节屈曲30°~90°时起限制外旋的作用。
膝关节内侧观，内侧副韧带深层
手术步骤
首先标记出股骨内侧髁，内侧胫骨平台，用18G腰穿针（如果实在没有20ml针头也行，也有文献中提到用香蕉刀）在距离股骨内侧髁约1.5cm偏内侧处进行标记穿刺。
膝关节处于屈膝30度持续外翻的状态进行松解，一定要将拟松解的韧带纤维束保持紧张状态，用针头在同一皮肤穿刺点后下进行穿刺，这样能保证在松解较少的韧带纤维下，获得足够的手术空间。
运动医学
当松解有效后可以感觉到“砰”的声响，随即内侧间室能充分的暴露，松解时一定要逐步的松解，切记不可用力过猛。下图可以看到松解前后，内侧间室的变化相当明显，有文献表明，部分的松解能让内侧间室增加6-8mm，这对于内侧间室的操作无疑有着巨大的帮助。
运动医学
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做了松解后，会不会有术后疼痛，关节不稳等并发症？ 答案是否定的！ 在2020年，来自美国的Moran荟萃分析了Pie-crusting的相关文献，发现无论是早期还是长期的随访都表明Pie-crusting技术对于术后疼痛、关节不稳、功能障碍等等都没有影响。 
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是否内侧副韧带浅层不同部位松解有着不同的影响？ 答案是否定的！ 有研究表明，不论是股骨侧、体部还是胫骨侧，内侧副韧带浅层的松解都能有效地暴露内侧间室。其中来自法国的研究发现，内侧副韧带浅层胫骨侧的松解能实现逐步地暴露内侧间室，前1/3松解后内侧间室打开1mm，前2/3松解后内侧间室能打开2.3mm，完全松解后能打开3.9mm。 
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术中做了Pie-crusting术后康复是不是也会不同？ 答案是否定的！ 到目前为止，大家对于术后是否需要特别的康复注意事项依旧保持着否定态度，术后的康复方案更多的取决于术中的操作，而不会过多的考虑Pie-crusting的影响，毕竟前面已经讲到，术后患者疼痛、功能等等都没有明显影响。
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