股骨远端短缩截骨术治疗全髋关节置换术后坐骨神经麻痹

2023

10.24

06:10:00

作者

骨零年代

全髋关节置换术(THA)治疗发育性髋关节发育不良(DDH)合并股骨头脱位是一项具有挑战性的手术，并发症发生率高。这些并发症包括脱位、截骨不连或不愈合、感染、植入物松动和坐骨神经损伤。在严重的DDH病例中，下肢过长可能导致坐骨神经损伤，这是一种毁灭性的并发症。继发性神经性疼痛和相关的肌肉无力可能掩盖了其他优秀的关节置换术重建，并导致患者不满。

1 坐骨神经损伤

全髋关节置换术中有神经损伤的风险，包括坐骨神经、臀上皮神经、股神经和股骨外侧皮神经，高达7%的全髋关节置换术合并神经损伤。髋关节手术入路决定了神经主要处于危险之中，坐骨神经采用后入路风险最大，股神经采用前入路，臀上神经采用直接外侧入路。全髋关节置换术(THA)后坐骨神经麻痹是一种相对罕见但具有潜在破坏性的并发症。报道的初次全髋关节置换术后坐骨神经损伤率为0.08%至3.7%，翻修全髋关节置换术后的坐骨神经损伤率为0%至7.6%。在初次全髋关节置换术中，神经损伤的可能机制包括术中牵引器的直接压迫，股骨头的强力脱位，以及从小腿延长的神经。还有骨水泥渗漏引起的热损伤的报道。血肿、继发神经损伤及环扎钢丝卡压神经。

2 股骨远端截骨术治疗坐骨神经损伤

PULIERO等人(Hopital Maisonneuve-Rosemont)描述了股骨远端截骨术来治疗3例继发于坐骨神经过度紧张的相关坐骨神经损伤。由于双侧腹股沟疼痛和行走越来越困难，一名18岁的女性双侧DDH被转诊至关节置换诊所。X光片显示双侧DDH Crowe III类。由于双侧病理，没有双腿长度的差异。通过将髋臼假体放置在真正的髋臼中，计划的肢体延长为4cm。全髋关节置换术采用后路手术，将一个42mm的整体髋臼假体放置在真正的髋臼内，以恢复髋关节的旋转中心。匹配的陶瓷股骨头大小为32mm，不需要植骨，股骨柄为直锥形非骨水泥假体。在手术过程中，外科医生注意到坐骨神经紧张，但认为这是可以接受的，没有进行股骨短缩手术。手术后第二天，患者坐骨神经分布有感觉异常，但运动功能完好。术后X线片显示小腿延长5.5厘米，这被认为是坐骨神经感觉异常的原因。由于没有运动性瘫痪，最初的诊断是神经性失用。因此，对患者进行了监测，看看神经功能是否有恢复。在接下来的5周内，膝关节完全伸展时，症状没有改善，持续有感觉异常。诊断为轴索损伤，决定进行股骨截骨术，以降低神经张力，潜在地有利于神经恢复。为了避免影响髋关节重建手术的稳定性，股骨远端截骨术被认为是更好的选择。在初次手术后6周，进行股骨远端截骨术(缩短3厘米)。在截骨术后的几天内，疼痛和感觉异常感显著减少。术后6周内坐骨神经功能完全恢复。截骨术3个月后完全愈合。随访6年，患者仍无症状，髋关节功能良好，无疼痛或脱位，活动正常。左侧人工全髋关节置换术2年后，患者要求对右侧髋关节进行手术。在一侧手术时，股骨远端截骨术在相同的环境下进行，紧接在全髋关节置换(缩短3厘米)之前。

双侧发育性髋关节发育不良。

术后全髋关节置换术，肢体延长5.5 cm

双THA

愈合的双侧股骨远端3厘米短缩截骨术

3 讨论

坐骨神经麻痹是DDH患者全髋关节置换术后较为常见的并发症。当这种情况发生时，最好的治疗方法仍然存在争议。坐骨神经损伤的原因之一是在全髋关节置换术中小腿过度延长。Higuchi等人报告说，手术中超过5厘米的延长是坐骨神经损伤的风险因素。在他们的高位髋关节发育不良的病例系列中，Zappe等人报告说，34名患者中只有17名从神经病变中完全恢复；他们指出，两年后仍有可能恢复功能，但仅在17名患者中有3名。已知的神经失用症病变可在3-4周内恢复，当1个月后没有恢复时，就会出现神经损伤。当存在急性致病因素，如过度延长时，不建议等待轴突损伤的正式诊断。应尽快进行干预。全髋关节置换术后坐骨神经麻痹的手术选择之一是手术神经松解术。Regev等人的研究表明，手术神经松解术改善了功能和疼痛结果。Chughtai等人的另一项研究比较了接受神经减压治疗的患者和没有接受神经减压治疗的患者。他们的结果显示，当进行手术减压时，运动强度和疼痛都有了显著的改善。他们的文献回顾表明，与非手术治疗(改善33%)相比，手术治疗(改善75%)的益处。在髋关节高度发育不良的THA中，描述了几种股骨近端截骨技术，以减少腿部延长和对坐骨神经的紧张。据报道，股骨近端或粗隆下截骨术有许多并发症，如骨不连、畸形愈合、骨折和坐骨神经麻痹。实施股骨远端截骨术的优点是髋关节的稳定性不会受到影响。Koulouvaris等人描述了伴随全髋关节置换的股骨远端短缩截骨术，并在术后并发症方面提供了令人满意的结果，24个髋关节中仅有1例畸形愈合，无骨不连病例。临床结果也很好，可与近端截骨术相媲美。

4 总结

当髋关节置换术后诊断为坐骨神经麻痹并伴有严重的下肢延长时，股骨远端短缩截骨也可以作为一种治疗选择。

参考文献

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