前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

2024

02.29

06:10:00

作者

骨零年代

前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

直接前方入路( direct anterior approach, DAA)全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)因其良好的临床效果越来越受国内外骨科医生认可。DAA手术可直接经肌肉软组织间隙显露髋关节,与传统后外侧入路手术相比,具有低脱位率、肌肉损伤小、术后早期康复等显著优势。尽管前入路保留了软组织，但有极大的危险破坏股外侧皮神经(LFCN),文献显示LFCN的损伤率在0%至83%之间。虽然LFCN损伤不是主要的神经系统并发症，但患者可能会报告大腿前外侧麻木或烧灼感，在最严重的情况下，还会出现感觉障碍。

股外侧皮神经分型

前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

LFCN是一种起源于L2、L3的单纯感觉神经,在大腿前侧通常有2个或2个以上分支。LFCN损伤后虽然不会造成患者术后明显功能受限,但会造成患者大腿前外侧钝痛、烧灼感、麻木感,影响患者术后生活质量,同时也是关节置换术后医疗纠纷原因之一。Diana Rudin的文章中发现LFCN有3种不同的分支模式：缝匠肌型(36%)，其特征是优势的前支沿着缝匠肌的外缘走行，没有或仅有细小的后支；后型(32%)，特征是强大的后支；扇型(32%)，特征是多个等粗的扩张神经分支。在50%的标本中，LFCN在腹股沟韧带上方发出大于2分支。62%的LFCN分支进入ASIS的大腿内侧近端；27%，在上方；11%在ASIS的外侧。LFCN持续走行于皮下脂肪组织的深层。

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图1：缝匠肌型

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图2：后型

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图3：扇形

前入路股外侧神经解剖图

前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

在Mickaël Ropars等人的研究中，在17具福尔马林保存身体的大腿腹股沟韧带下对股外侧皮神经进行双侧解剖。测量股外侧皮神经至髂前上棘(ASIS)和阔筋膜张肌前缘(TFL)的距离，以明确前入路全髋关节置换术中皮肤切口的定位。股外侧皮神经在腹股沟韧带近端13例，远端21例。远端组ASIS至神经分支的平均距离为34.5mm(10~72mm)。臀肌支横过TFL前缘，距ASIS远端44.5mm(24~92mm)。18例股支不穿阔筋膜张肌，位于阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌间隙。在其余16例中，该分支横过阔筋膜张肌前缘，距ASIS远端46mm(27-92mm)。在沿阔筋膜张肌前缘的前入路中，股外侧皮神经被发现在ASIS以下27至92mm处存在潜在的危险。我们使用这些信息来描述LFCN或其两个主要分支的“危险区域”地图。

图4：解剖时测量的距离：从髂前上棘中点(a)到:腹股沟韧带水平的LFCN (b)， LFCN其分支(c)。当穿过阔筋膜张肌(TFL)前缘时，LFCN的股分支(FB) (d)和臀分支(GB) (e)

图5：THR前路皮肤切开定位(红线)。该切口垂直或略微倾斜于ASIS的远端和外侧，定位于大粗隆尖端，位于连接ASIS远端和外侧2cm处与腓骨头部的连线。它的长度从5厘米到10厘米不等。

图6：阔筋膜张肌侧位图。臀支(黑色箭头)与阔筋膜张肌前缘相交于ASIS下方5厘米以上。

图7：在53%的标本中，股支(箭头)没有穿过阔筋膜肌，而是在髋关节下方阔筋膜和缝匠肌之间的肌间平面下降。

图8：第三支来自股分支穿过阔筋膜张肌在股支和臀支之间。

图9：在缝匠肌侧缘(黄色区域)72mm之前，共同的股外侧皮神经主干被发现处于危险之中。蓝色区域代表沿阔筋膜张肌前缘24至92mm的臀支(GB)和股支(FB)的危险区域。在该区域下，橙色区域表示位于阔筋膜张肌前缘内侧的股支受损伤的风险。

在Masahiko Sugano等人有关股外侧皮神经的研究中，37%的人LFCN为前型，63%的人为后型。在DAA中，LFCN前支无一例(0%)沿TFL中线越过皮肤切口线，而42%的粗大后支跨过皮肤切口线有可能在DAA中受伤。LFCN在大腿近端的分支模式和分布是由Rudin等人提出的。缝匠肌型，其特征是沿着缝匠肌外侧缘的优势前神经分支，没有或仅有细小的后分支；后型，其特征是强大的后神经分支；以及扇形，其特征是多个等粗的扩张神经分支。在初步研究中，我们应用了Rudin的分类，然而，很难区分扇形和缝匠肌型，因为所有的LFCN都有前支，我们不能识别扇形。因此，我们将扇型和缝匠肌型合并为前型，并简化了它们的分类。在本研究中，前型的特点是LFCN的前支较粗，沿TFL的前缘走行，在大腿前外侧的分支较细。后型的特点是后支厚度大于或等于LFCN前支的厚度。

图10：LFCN的分支型；前型。在右侧髋关节前外侧切面上，一支主要的前支沿着阔筋膜张肌(TFL)的前缘走行，仅有的其他分支很细。

前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

图11：LFCN的分支型；后型。在右侧髋关节前外侧切面上，一支优势的后支在TFL上方运行，其厚度大于或等于LFCN前支的厚度。

股外侧皮神经损伤系统回顾

前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

在Falko Dahm的有关直接前路初次全髋关节置换术后股外侧皮神经损害的发生率的文献回顾中，45项研究报告的LFCN病变率为0-83%。对有(A组，6项研究，n=1113例)和(B组，39项研究，n=16,741)以LFCN病变为主要焦点的研究进行亚组分析。A组发生率为14.8~81%(平均31%)，B组为0~83%(平均3.8%)，两组间差异有统计学意义(p=0.005)。在文献中没有发现对术后LFCN损伤的统一和时间敏感的定义。对发表年份和发现发病率的分析表明，发病率随着时间的推移而增加。（A组主要关注直接前路(DAA)全髋关节置换术后股外侧皮神经(LFCN)影响的出版物和B组报告DAA全髋关节置换术LFCN损害的研究，但没有将这些作为主要关注焦点）。

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图12：发表年份发病率的趋势

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图13：髋关节前路手术后LFCN病变患者表

总结

前入路髋关节置换的股外侧皮神经损伤

在采用髋关节前入路的患者中，约有三分之一的患者无法避免LFCN的一定损伤(扇形)。皮肤切口应尽量外侧位于阔筋膜张肌的前外侧。严格的筋膜下剥离(在阔筋膜张肌浅腱膜下)和阔筋膜张肌纤维上方可以保护LFCN的前支，但不能保护LFCN的后支。LFCN后支在前入路近端最脆弱。因此，皮肤切口近端延伸应局限于浅表皮下脂肪层，而不应进入膜层。尽管仔细地解剖皮下组织以避免切开一个后支，但使用牵引器进入缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌肉间隙可能会导致股支沿这个肌肉间隙拉伸。因此，任何接受髋关节前路手术的患者在手术前都应该被告知股外侧皮神经损伤的风险。

参考文献

1.Ropars Mickaël,Morandi Xavier,Huten Denis et al. Anatomical study of the lateral femoral cutaneous nerve with special reference to minimally invasive anterior approach for total hip replacement.[J] .Surg Radiol Anat, 2009, 31: 199-204.
2.Dahm Falko,Aichmair Alexander,Dominkus Martin et al. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve lesions after direct anterior approach primary total hip arthroplasty - a literature review.[J] .Orthop Traumatol Surg Res, 2021, 107: 102956.
3.Rudin Diana,Manestar Mirjana,Ullrich Oliver et al. The Anatomical Course of the Lateral Femoral Cutaneous Nerve with Special Attention to the Anterior Approach to the Hip Joint.[J] .J Bone Joint Surg Am, 2016, 98: 561-7.
4.周宏博,罗正亮,陈敏,等. 全髋关节置换术直接前入路改良切口与股外侧皮神经损伤的解剖学研究[J]. 中华解剖与临床杂志,2021,26(4):387-390
5.Sugano Masahiko,Nakamura Junichi,Hagiwara Shigeo et al. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve with special reference to the direct anterior approach to total hip arthroplasty.[J] .Mod Rheumatol, 2020, 30: 752-757.