都渝 青海省心脑血管专病医院
患者张某，男性，58岁。
既往史：高血压病史10余年，最高160/100mmHg。无糖尿病、吸烟史。
主诉：胸痛半年。2024.11.18出现胸痛症状，伴肩背部放射痛，持续不能缓解，入住我院明确诊断“急性前间壁心肌梗塞”，于2024.11.26冠脉造影+PTCA+支架术，LAD：近段99%次全闭塞，LCX：中段弥漫偏心不规则50%狭窄，远段弥漫偏心不规则80%狭窄，OM1：开口局限偏心不规则70%狭窄，中段弥漫偏心不规则70%狭窄，RCA：近段、中段弥漫偏心不规则70%狭窄，远段100%闭塞，可见同侧侧支循环。LAD置入一枚支架，择期处理LCX、RCA。
【辅助检查】：
心电图示：前间壁心肌梗塞。
胸片示：左心室圆隆，左下肺钙化灶。
心脏彩超示：左心增大，节段性室壁运动异常，主动脉瓣微少量返流，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，肺动脉高压 ，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低（I级），EF：40%。
【实验室检查】：血常规、血糖、血脂、肝、肾功能正常。BNP：590pg/mL。
【临床诊断】
稳定型心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性前壁心肌梗塞
心功能Ⅱ级
冠脉支架术后
高血压2级（极高危）
【口服药】
硫酸氢氯吡格雷片——75mg qd
阿托伐他汀钙片——20m gqn
沙库巴曲缬沙坦钠片——50mg bid
达格列净片——10mg qd
拜阿司匹林片——100mg qd
螺内酯片——10mg qd
美托洛尔缓释片——47.5mg qd
右冠造影：近段、中段弥漫70%狭窄，远段100%闭塞。
分析思路：从造影中看到了什么？
罪犯血管是RCA，远段闭塞，同时近、中段也存在病变，指引导管不能影响近段斑块，但开通闭塞病变，需要有良好的支撑性。
右冠分叉病变指引导管选择
基于以下考虑：
右冠远端100%闭塞，需要选择中等以上支撑力的导管头型；
近中段存在病变，需要考虑安全性，SAL头端较短；
主动脉宽度正常，且开口偏低，故选择SAL0.75。
最终选择：
6F SAL.75
中度支撑
SAL导管的优势
1.提供中等支撑力度，足以应对远段闭塞病变，优于JR。
2.“短头”特性，比AL短6-8mm，兼顾AL的形状，不会深插，避免损伤近段病变，优于AL。
使用XT导丝通过闭塞段
使用1.0*10mm、1.5*15mm球囊扩张
送入工作导丝，使用2.0-20mm球囊扩张
置入2.5*24mm支架，使用2.5*10mm高压球囊扩张
2.5*20mm与扩张球囊扩张近、中段，置入3.5*38mm支架
使用3.5*15mm后扩张，并最后造影
1.RCA闭塞病变需要有力支撑，特别是远段闭塞病变，支撑力不够，则CTO导丝无后劲，无法顺利开通，需要AL、SAL等中等以上支撑力的指引导管。
2.RCA开口、近段病变极易因指引导管深插造成损伤，进而发展为冠脉夹层，故应根据病变深度，谨慎选择指引导管，并随时观察导管头端位置。
3.SAL指引导管和AL类似，可以提供窦底和对侧壁支撑，同时支撑力介于JR和AL中间，可以提供中等以上支撑力，同时头端比AL短，对于开口病变安全性更高。
作者简介
都渝
都渝，青海省心脑血管病专科医院冠三科内分泌科主任,主任医师；
海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员；
白求恩精神研究会心血管分会第一届理事会理事；
青海省病理生理学会低氧医学与高原疾病专业委员会委员；
青海医学会糖尿病分会委员；
青海省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员；
青海医学会心血管分会冠心病介入治疗小组成员；
青海省医师协会内分泌与代谢病医师分会高尿酸学组组员；
曾多次在北京协和医院、北京阜外医院等国内著名医院研习，长期致力于心血管内科及内分泌系统疾病的诊治，尤其在冠心病介入治疗、难治性心衰、糖尿病及甲状腺疾病方面有丰富的经验。在国内期刊发表论文十多篇，主持和参与完成多项省内先进“三新”项目，合著论著三部。
