一、概述

股骨转子间骨折是指骨折中心位于近侧转子间线至远侧小转子下缘水平线之间的骨折，在AO/OTA 分类中列为31A (图9-1)。

图9-1 股骨转子间骨折的范围。a.转子间线；b.小转子下缘水平线

二、骨折的AO-OTA 分型

骨折的AO-OTA 分型见表9-1、表9-2、图9-2、图9-3。

表9-1 AO/OTA分类(1996版/2007版)

 图9-2 AO/OTA分类(1996版/2007版)

                      表9-2 AO/OTA分类(2018版)

注意：2018版分类的A2.2 只有1个中间骨块，是指在小转子骨块之 外(A1.3) 只增加了1个骨块，实际上是有2个中间骨块；而A2.3 实 际 上是有3个或以上的中间骨块。从这一逻辑推论，31A2.1 应该是“连带 小转子且导致外侧壁危险的一个大香蕉样骨块”。这些中间骨块总是位于 后侧，增加矢状面插图可以清楚地显示这3个亚型的特点(图9-4)。

图9-4 AO/OTA 2018版分类31A2的3个亚型。A.31A2.1;B.31A2.2;C.31A2.3

三、髓内钉治疗的适应证

除非患肢骨折前已存在严重功能障碍和(或)无法耐受手术治疗，否 则所有的转子间骨折均应接受手术治疗。

四、髓内钉治疗的禁忌证

转子下部位畸形前弓过大，小转子水平以下10cm 以内髓腔重度狭 窄或髓腔封闭，手术部位大面积软组织感染不能控制。

五、手术要点

1.体位患者仰卧于骨科牵引床上，骨盆置于水平位，在患肢牵引 及C 臂机透视下操作(图9-5)。术中将C 臂机放在患者两腿之间的裆部， 透视需观察正位、侧位和前内侧角斜位。

图9-5 体位

需要注意髋部侧位透视时C 臂机的位置，需综合考虑患肢旋转及股 骨颈前倾角适当调整角度(图9-6A 、B)。

(1)首先通过透视得到标准的股骨颈侧位，即股骨头内螺旋刀片与 股骨髓内钉成直线(设为0°);

( 2 ) 将C 臂向下旋转30°,获得前内侧斜位透视图(图9-6C)。

图9-6 术中C 臂机投射角度。A.术中0°透视；B.术中30°斜位透视；C. 去除敷料， 显示30°透视的C 臂机角度

2.手术步骤

(1)第一步：复位。

牵引并内旋患肢常可使转子间骨折复位。若复位不理想，可尝试增加牵引力量，再内外旋股骨干、多方向活动髋部，以解除骨折端嵌插或绞锁(图9-7)。

1)术中复位技巧1:用克氏针对移位的骨折块进行撬拨复位，临时固定(图9-8)。

图9-7 复位。A.复位后正位；B.复位后侧位

2)术中复位技巧2:用骨膜剥离子对移位的骨折块进行经皮撬拨复 位(图9-9)。

3)术中复位技巧3:点状复位钳钳夹固定(冠状位股骨转子间骨折)。 股骨大转子骨折线从前上方向后下方延伸，臀中肌的大部分位于近断端，臀中肌的前份在大转子的止点位于远断端，后方软组织铰链破裂，呈现骨折端后方张口，股骨颈及相连的大转子大部呈现极度外旋(图 9-10A 、B 、C)。先将远端外旋牵引，同时用点状复位钳钳夹，使骨折后方张口复位，然后经大转子后方植入克氏针，改内旋、内收牵引，在大转子顶点插入 导针，常规开口扩髓，植入主钉和螺旋刀片(图9-10)。

4)术中复位技巧4:对于难复型病例，可以综合运用多种方法复位， 此类简单骨折(AO 分型A1.2, 即2007版的A1.3) 复位非常困难。往往  由于复位不良，导致手术失败(图9-11A 、B);    牵引后正位复位不良， 近端矢状位旋前(图9-11C); 牵引后侧位复位不良，近端向前移位(图  9-11D) 。用点状复位钳钳夹复位，正、侧位良好，并用克氏针临时固定， 然后常规髓内钉导针定位(图9-11E、F)。复位之后，需采用复位质量标准进行评价(表9-3、表9-4)。在开口 之前，不可接受的复位需要继续调整。

图9-8 用克氏针对移位的骨折块进行撬拨复位。A.前后位X 线影像示左股骨转子间 骨折，内翻移位，伴股骨大转子骨块骨折， AO-OTA分型31A2.3;B.    牵引后近端仍  然存在外旋，大转子移位明显；C. 侧位透视显示大转子骨块向前移位；D. 将大转子推  顶复位，用克氏针将其与近端骨折端固定；E. 侧位透视显示大转子骨折块复位良好， 克氏针位于后侧，不影响主钉插人

图9-9 用骨膜剥离子对移位的骨折块进行经皮撬拨复位。 A. 转子间骨折，牵引后颈 干角恢复；B. 近端仍有外旋，侧位透视股骨颈侧皮质向前移位成角，大转子向后移 位 ；C. 插入主钉后，侧位透视显示股骨颈侧皮质向前移位成角，导针在股骨颈内偏 前。用骨膜剥离子撬拨，复位股骨颈侧皮质，透视显示复位满意，成角消失，导针位 于股骨颈中央；D. 正 位 ；E. 侧位；F. 术中照片

图9-10 点状复位钳夹固定。 A.术前X 线 ；B. 术前CT 正位；C. 术前CT 侧位；D. 钳夹复位后侧位透视

表9-3股骨转子间骨折复位质量标准(Baumgaertner,1995)

图9-11 难复型病例。A 、B.术前CT;C. 牵引后正位示复位不良，近端矢状位旋前；

D. 牵引后侧位复位不良，近端向前移位；E 、F. 采用多种复位方法后

表9-4股骨转子间骨折复位质量标准(Chang,2015)

(2)第二步：开口。

自大转子顶点沿股骨长轴向近端做5cm 皮肤切口，切口长度可根据 患者的肥胖程度调整，顺肌纤维方向切开臀肌筋膜并钝性分离臀中肌。 伸入手指，探查大转子顶点及其内侧面，初步确认进钉点(图9-12)。然  后用粗大的近侧扩髓器进行股骨近段扩髓。对骨质疏松的老年人，可仅  磨除近侧皮质，即进入1～2cm 即可。

图9-12 插入导针。A.术中照片；B.术中透视

(3)第三步：植入髓内钉。

插入主钉，植入螺旋刀片，使其在正位透视时处于在股骨颈中下1/3 位置，侧位透视时处于股骨颈中央位置(图9-13)。

(4)其他辅助固定。

由于外侧壁不完整，故可以选择附加钢板技术。采用3.5系统锁定钢 板辅助固定大转子骨块(图9-14)或捆扎技术。

图9-13 植入髓内钉和螺旋刀片。A.正位透视；B.侧位透视

图9-14 采用系统锁定钢板辅助固定大转子骨块

六、注意事项

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1.头髓钉通常含有3个部件：插入股骨干髓腔的主钉、打入股骨头 的螺旋刀片或拉力螺钉、远侧的交锁螺钉。有的还有特殊的内芯锁定螺 钉(set screw)。尾帽并非必需部件。

2.常用髓内钉类型(图9-15)各有其特点，使用前一定要充分了解各 种操作要点。

图9-15 各种股骨近端髓内钉

3.有关阳性支撑 前后位透视显示阳性支撑(图9-16A), 侧位透视 显示向前移位的股骨颈，则说明前内下角的骨皮质已获得抵住支撑(图 9-16B) 。 可通过斜位透视直接观察前内侧骨皮质的对位情况。

图9-16 阳性支撑。A.正位；B.侧位显示前内的骨皮质已抵住支撑

4. 对于老年髋部骨折，应重视早期手术的重要性，入院24h 内手术 治疗可显著降低术后并发症的发生率。但此类患者往往合并高血压及糖 尿病等基础疾病，完善的术前检查及合理的内科综合治疗必不可少。

5.对转子间骨折采用髓内钉内固定时，需牢记“先复位、后开口”的 原则。进钉点位于前中1/3交界的大转子顶点内侧壁(图9-17)。从大转 子顶点外侧进钉容易出现主钉经骨折缝插入，术后发生“楔子效应”,导致内固定失败，出现髋内翻畸形。

图9-17 进钉点。A.正位进针点；B.俯视位进针点

6.开口技巧

(1)直接使用开口器开口，髓内钉容易进入骨折缝，术后发生“楔 子效应”(图9-18A、B)。

(2)近端开口时，用好扩髓钻保护套筒，钻头尽量内移，贴近躯干， 防止进钉点外移，可利用血管钳等合适的工具向躯干推挤钻头近端(图 9-19)。

(3)钻头需高转速缓慢推进，不可用力过猛，避免近端扩髓不充分 导致插钉时出现骨折端复位丢失，即主钉插入后透视发现骨折端出现复位丢失移位，与近端扩孔不到位有关(图9-20)。

图9-18 开口 。A. 使用开口器开口；B. 产生“楔子效应”

图9-19 钻头尽量内移

7.内锁螺钉的使用 有的头髓钉含有内芯锁定螺钉(如Gamma-3,TFNA,InterTan)。 内锁螺钉的使用原则是防止头颈骨块旋转，但不能阻碍其向外侧滑动。如果术后需要头颈骨块滑动获得二次稳定(如存留间隙),则不应拧紧内锁螺钉；如果术后无须滑动(如术中加压复位优秀),则可以将其拧紧。

图9-20 缓慢推进

8.远侧交锁螺钉的使用 应常规打入远侧交锁螺钉。对长度和旋转 均稳定的转子间骨折(A1   型),可以不打。对A2 型骨折，建议在静态位 打入远侧交锁螺钉；而对长度和旋转均不稳定的A3 型骨折，在动态位 打入远侧交锁螺钉，以使股骨干有向近侧移动的可能，促进骨折间隙的 缩小。

9.长钉与短钉的选择 对真正的股骨转子间骨折而言，长钉与短钉 (指不超过股骨前弓顶点)的治疗效果并无差别。需注意，在身材矮小的  亚洲老年女性，直的短型头髓钉与股骨不匹配的现象比较常见，包括钉  尖撞击前侧骨皮质(股骨前弓较大)和钉尾突出大转子(股骨近段较短)。 采用带前弓弧度的短型头髓钉设计能显著提高两者的匹配性，减少并  发症。

七、典型病例

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现通过两个典型病例，介绍转子间骨折头髓钉内固定的操作要点。

典型病例1

患者男，64岁。5年前患有脑卒中，影响右侧肢体，经康复治疗后 能够自己行走，但肌力略差。此次在平地上跌倒，发生右侧股骨转子间 骨折。入院后经术前检查，诊断为小转子二分型的二部分股骨转子间骨折，属于难复位类型。第二天在骨科牵引床上进行头髓钉内固定手术。

术中在肢体松弛的状态下，从螺旋刀片打入的切口插入器械进行复位。在手指的扪摸指引下，先用骨钩解除外上角的骨性交锁，再用剪刀 剪断紧张的骼股韧带和骼肌腱，解除软组织嵌顿造成的弹性交锁。在手  指的感知下牵引和旋转肢体，用骨钩牵拉头颈骨块下方的尖齿，头颈骨  块与股骨干即能获得满意的复位(对线、皮质对位)。再按常规操作，完  成闭合插钉内固定。

术毕透视，示骨折复位质量优(4分),内固定稳定性优(8分)。术 后三维CT 证实前内下角获得骨皮质对骨皮质的可靠支撑。术后1周，患 者在搀扶下可下地负重站立，练习行走。随访1.5年，骨折完全愈合(图 9-21)。

图9-21 小转子二分型难复位骨折。A.术前X 线片示股骨转子间二部分骨折，小转 子被骨折线平均分为上下两块，分别与头颈骨块和股骨干相连；B. 外上角骨性交锁 (箭头);C.三维CT重建图像，显示典型的移位特征：头颈骨块屈曲外旋，股骨干上 移短缩，头颈骨块下方骨皮质尖齿骑跨于股骨干前方

图9-21 ( 续 )D. 采用Mimics 软件模拟骨折复位，显示小转子从中部平分为上下两 块 ；E. 骨折移位特征示意图；F. 在打入股骨头导针和螺旋刀片的过程中，牵拉骨钩维 持复位；G 、H. 术毕正、侧位透视影像，示骨折复位良好，内固定位置满意；I 、J. 术 后1周随访X 线片；K 、L. 术后三维CT 显示前内下角骨皮质相互抵住、支撑(箭头), 稳定性优良，允许患者早期下地站立行走。★为小转子上半部骨块，从头颈骨块的下 方骨皮质尖齿上游离脱落，由于腰大肌的牵拉而向前向上移位。M、N. 术后随访1.5 年，骨折完全愈合

典型病例2

患者男，56岁，因助动车车祸发生左侧股骨转子间骨折。入院后经 术前检查，诊断为全转子区骨折，属于极不稳定类型。第三天在骨科牵 引床上进行头髓钉内固定手术。

通过手法操作，获得了头颈骨块与股骨干的良好对线。从螺旋刀片打入的切口，通过微创钢丝导入器在小转子骨块导入钢丝，准备在头髓钉插入后进行捆扎。按常规方法插入短型InterTan髓内钉，将其内芯 锁定螺钉拧紧，防止头颈骨块进一步滑动。在股骨干处将远侧交锁螺钉 打入在动态位。术毕捆扎钢丝时，发现仅前内侧骨皮质(占环周皮质的 1/6～1/4)有确实可靠的接触抵住，其余部分均呈缺损状态。收紧小转子 钢丝，将其直接捆扎在髓内钉主杆上，只能放弃，将其拆除。

术毕透视，骨折复位质量优(4分),内固定稳定性优(7分)。术后 三维CT 证实仅前内下角获得骨皮质对骨皮质的可靠支撑。术后卧床2个 月，拍片发现前内侧角皮质愈合后开始扶双拐下地，1个月后扶单拐行  走。随访7个月，骨皮质愈合范围达到1/3周径，外侧壁也出现骨桥连接。 患者已去拐自由行走，功能良好(图9-22)。

图9-22 全转子区骨折。A.术前X线片，显示为31 A3型骨折；B 、C.术前三维CT示 骨折为全转子区骨折，分别有头颈骨块、股骨干骨块、小转子骨块、外侧壁骨块，前 壁骨块大转子分裂为前后2块；D~F. 采用mimics软件模拟骨折复位，显示骨折粉碎 程度

图9-22 ( 续 )G 、H. 闭合复位获得良好对线之后，微创导入钢丝，准备捆扎收拢小转 子骨块；I. 头髓钉手术之后，收紧小转子钢丝，但捆扎在髓内钉主杆上。为了避免干 扰骨折愈合，将其拆除；J 、K 、L. 术毕透视正位、侧位和前内侧斜位，示内芯螺钉拧 紧，远侧交锁螺钉打入在动力位；M 、N. 术后第5天拍片，示环周骨皮质缺损很多；O 、P. 术后三维 CT 显示仅前内下角约1/6的环周皮质相互抵住

图9-22 ( 续 )Q 、R.三维CT透明处理显示头髓钉内固定位置良好，髓内钉充满髓腔， 消除了髓内钉的摆动(雨刷效应);S 、T. 术后7个月，透视示股骨颈无短缩，内侧股 骨距愈合良好，外侧壁也出现骨桥连接。注意：与术后即刻相比，交锁螺钉上移

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