髋臼骨折常给股骨头带来难以修复的损害，是髋关节置换的主要病因：

-- 血管直接损伤

-- 解剖特点：股骨头的血供主要来自旋股内外侧动脉、闭孔动脉及股骨滋养动脉等，其中旋股内侧动脉最为重要。髋臼骨折引起股骨头骨折、脱位时，会直接损伤这些血管；另一方面，旋股内侧动脉有一定比例变异于臀下动脉，后壁骨折的瞬间即发生损伤。

-- 骨折类型：后柱骨折、双柱骨折等复杂骨折更易损伤血管，增加股骨头坏死的风险。

-- 创伤性关节炎

-- 髋臼骨折后，即便进行完美的复位固定，髋关节关节面也不可避免会留下“沟壑”。这种不平整在愈合后期随着骨痂的生长甚至会进一步加重，增加股骨头的磨损，进一步影响股骨头的血供和营养代谢。

今天要聊的，不是简单的初次置换，也不是广大病友纠结的取不取钉的问题，而是不取碍事，取了危险：

W女士，13年前因髋臼骨折行内固定手术，近2年来左髋部间断疼痛并活动受限、跛行，拟行人工髋关节置换术。

密密麻麻的钉子：

数一数板子和钉子：

1号板+4颗钉，2号板+4颗钉，3号板+1颗钉，4号板+1颗钉，11~15号钉子是游离的。

内固定刀口是这样的：

髋关节巨大、偏后的刀口

而且对于本案来讲，从原切口进入无需额外增加手术瘢痕，既能取钉又能换关节——貌似一举两得很完美。

实际上，取钉子风险重重，看CT就知道了，懂的都懂，不再赘述：

这工程绝对算得上是一个大活，难度在于取钉过程中需要广泛剥离，不可避免会造成出血过多，而且最最最容易出现的问题是坐骨神经损伤。

明知山有虎，偏向虎山行？

工程够大，才能体现术者水平高？

NoNoNo，惹不起难道躲不起吗？

如何考虑病人的利益？如何降低手术风险？

熟悉长征故事的都知道，面对蒋军的围追堵截，教员“四渡赤水”的巧妙指挥成为军事史上的绝唱。

W女士还存在明显的髋关节屈曲挛缩，术中还需要进行前方关节囊的松解。

麻醉后，依然无法伸直髋关节

面对困难，是迎面直上，还是另辟蹊径？

我们决定转变思路，不在内固定上纠结，反其道而行之，走直接前入路（DAA）。

事实证明，我们的选择非常正确。

置换术后，骨盆倾斜恢复

整个手术非常顺利，半个多小时即告结束，准备的血液回收机也没用；这些钉板压根就没对手术产生丝毫影响；如果走后路，这点时间恐怕钉子都找不完。

术后12天来院复查：

关节切口相当于内固定切口的1/3

后路好，还是前路好

髋关节置换有多种入路，每一种入路都有其优缺点，没有本质上的好坏之分。

髋关节手术切口对照

后路是应用最广泛的关节置换切口，视野开阔，便于操作，适用于绝大多数案例，关节翻修案例更受医生的垂青。但缺点也很突出，切口长，手术结束需要缝合切断的后侧肌群，术后4~6周才能下蹲；最大的缺点是，坐骨神经损伤的发生率始终存在。

髋关节置换常用入路比较

前路置换切口明显缩短，从缝匠肌和阔筋膜张肌间隙进入，术后无需肌腱重建，且后方关节囊完整；术后疼痛轻，脱位风险较低，术后一周内即可练习下蹲。

对于大多数关节挛缩病人来说，前路更方便松解；在某些肥胖患者中，前路也更容易接近髋关节。

但缺点是绝大多数医生学习关节置换技术都是从后路开始，入手前路则需要一段时间的重新适应，改变思维，改变术中把控假体角度的习惯。

另外，对于肢体短缩、屈曲挛缩的病例，前路关节置换复位过程比后路要容易得多，同时减少了牵引过程中对坐骨神经的牵拉。点击下图查看复位难易程度：

两种切口“复位路径”明显不同

总之，经典后路在髋关节置换手术中具有其独特的优势，但学习前路置换也是必不可少的。这不仅可以为患者提供更多的手术选择，还可以提高手术的成功率和患者的满意度。

多一种方法，多一条路。

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