患者女，54 岁，2024 年7 月12 日因“胸闷伴上肢不适4 h”就诊于当地社区医院，无气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无黑矇晕厥等不适。

完善常规心电图检查后，该院请我院心电图室会诊心电图。

心电图示（图1）：窦性心律，V1 导联T 波直立，V2、V3 导联T 波高大，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 导联呈ST-T 改变，QRS 时限、PR 间期、QT 间期、左室电压均无明显异常。

根据心电图拇指法则结合患者主诉，考虑V1 导联T 波直立及V2、V3 导联T 波高尖并不是非特异性心电图表现，高度怀疑为急性心肌缺血心电图改变。遂嘱当地社区医院将患者转诊至我院急诊。

患者到达我院后查体：体温36.7 ℃，心率97 次/min，血压120/83 mmHg，心律齐，心肺听诊无殊。

否认高血压、糖尿病等慢性病史。急诊予完善常规心电图检查、血象检查及其他辅助检查。

复查心电图示：V1 ～ V4 导联ST 段较前进一步抬高。

血象检查结果：肌酸激酶7.57 ng/mL，肌钙蛋白0.67 ng/mL，肌红蛋白75.40 ng/mL，血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质未见明显异常。

床边旁心脏超声示：患者左室壁运动节段性异常伴左室收缩功能正常值低限。拟诊断为“急性冠脉综合征”，予完善冠状动脉造影检查。

冠状动脉造影示：患者冠脉左主干未见明显狭窄，左前降支分出第一对角支后闭塞，左回旋支远段30% ～ 40% 狭窄，右冠状动脉近中段弥漫性病变，最重处85% 狭窄；经定性比较分析测量，提示病变复杂、狭窄严重。

考虑患者冠状动脉病变复杂，遂分次手术，分别在7 月12 日于前降支植入药物支架1 枚，7 月15 日于右冠状动脉植入药物支架2 枚。

术后患者恢复TIMI 血流3 级，且胸闷症状明显缓解，肌钙蛋白逐渐下降。

7 月16 日复查心电图示（图2）：前间壁及前壁T 波由直立、高大转为正负双向及倒置（图2）。

术后予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片联合依折麦布片口服降脂稳定斑块，酒石酸美托洛尔片0.5 片控制心室率，并予肝素抗凝。术后患者恢复良好，准其出院并嘱门诊随诊。

心肌缺血心电图的拇指法则，是以V1 导联T 波直立情况为基础，结合其他心电图改变快速识别急性心肌缺血的方法。生理情况下，T 波方向应与同导联主波相同，且心前区导联的T 波应同R 波呈逐渐递增的渐进性，故多数正常人的V1 导联为T 波倒置。当发生急性心肌缺血时，心前区T 波渐进性失衡，V1 导联的T 波变为直立或双向。

临床上，当V1 导联出现T 波直立或双相（尤其是新近出现），在排除完全性左束支阻滞和左室肥大后，应考虑急性心肌缺血的可能。

刘元生[1] 对符合拇指法则的心电图特征进行了总结：

① V1 导联T 波直立（或先正后负型直立）；

② V2、V3 导联出现T 波直立或双相；

③ 其他包括V1 导联T 波倒置伴ST 段及J 点抬高、V1 导联出现T 波直立及ST 段抬高（伴或不伴J 点抬高）、V1 导联T 波对称性倒置。

拇指法则是一种简单而重要的识别急性冠脉综合征线索的方法，刘晓英等收集了接受冠状动脉造影检查的患者177 例，分析其冠状动脉造影结果与心电图V1 导联T 波直立改变情况的关系，将符合拇指法则心电图特征的定义为V1 导联T 波阳性，明确V1 导联T 波阳性能够有效诊断急性心肌缺血。

本例患者为不典型的急性冠脉综合征心电图改变，回顾其首诊心电图，V1、V2、V3 导联可见直立、高大的T 波，符合拇指法则心电图特征，但由于其不伴明显的ST 段抬高，极易被漏诊。

同时，注意下壁导联（作为前壁导联的对应性导联）出现了ST 段下斜型压低，其是提示前壁存在急性心肌缺血的另一种心电征象。而对应性导联的ST 段压低会早于缺血区导联ST 段抬高出现，因此对应性导联ST 段压低是早期发现急性心肌缺血的另一有意义的线索。

此外，对应性导联ST 段压低提示患者冠状动脉病变广泛（多支病变可能性大）、心功能损害较严重及预后不佳，需要临床医师引起重视。上述心电图改变结合患者主诉胸闷伴上肢不适感，高度提患者存在急性冠脉综合征。

经冠状动脉造影证实，患者确为严重的三支病变，存在左前降支分出第一对角支后闭塞，左回旋支远段30% ～ 40% 狭窄及右冠状动脉近中段弥漫性病变（最重处85% 狭窄）。

本例患者应用心电图拇指法则及对应性ST 段压低的心电线索，准确判断出不典型急性冠脉综合征心电图改变，使患者能获得及时的诊治，改善预后。

由于多数急性冠脉综合征患者，冠状动脉病变复杂（多支病变）或侧支循环丰富，临床极易误诊或漏诊。

因此，学习以往未被认知的急性心肌缺血心电图表现（如心电图拇指法则），抓住急性冠脉综合征相关的重要线索，对于临床医师尤其是基层医疗卫生机构的医师而言具有重要意义。