最近我帮一个基层医院去做个房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）封堵。术前他们只发了一个经胸超声报告，显示ASD缺损18mm。
进入导管室后，我又在床旁自己用超声看了一下，结果发现缺损33×30×16mm，整个下腔静脉侧几乎无残端。于是打道回府，在高铁上欣赏了3个小时祖国风光。
这么多年来，我发现很多医生已经不太会测量ASD大小，术前评估变的简单粗暴。作为一个老师父，我对ASD的畏惧，甚至比室间隔缺损还大。
昨天，我发了一个视频，是我珍藏了14年的讲座。由我的恩师唐红教授主讲的《房缺诊断的种种陷阱》，通过24个惊心动魄的病例，为大家展示了ASD诊断中容易犯错的地方(点击下方链接可查看)。
今天，我给大家在介绍一下ASD测量中的种种细节，大家看完后，可能也就明白，为什么ASD测值在不同医生手中，会存在天壤之别。
一、ASD分型
原始心房分隔或左、右心房形成过程中，任何一部分出现异常均可以导致ASD。如：原发房间隔吸收过多，或继发房间隔发育障碍，导致上下两边缘不能接触，遗留缺口，形成继发孔（Ⅱ孔）型ASD。
内膜垫发育不全，原发隔不能与其融合，形成原发孔（I孔）型ASD；冠状静脉窦演变异常也可导致ASD，此类特殊类型被称为冠状静脉窦型ASD，或无顶冠状静脉窦综合征，极容易漏诊。
继发孔型ASD可分为四个类型
1.中央型或卵圆孔型缺损：缺损位于房间隔中部卵圆窝及其附近，此型最常见，多为单发，呈椭圆形，直径约1～4cm，个别缺损呈筛孔状。
2.下腔型缺损：缺损位置较低，下缘缺如，和下腔静脉的入口没有明显分界，易合并右下肺静脉畸形引流。
3.上腔型缺损：位于卵圆孔上方，紧靠上腔静脉入口，缺损一般不大，其下缘为新月形，上界缺如，常伴有右上肺静脉畸形引流，经胸超声心动图有时不容易发现。
4.混合型缺损：兼有上述两种以上的缺损，缺损较大。
继发孔型ASD可为单发缺损，亦可为多发缺损，可合并其它心内畸形，如永存左上腔静脉、肺动脉瓣狭窄、肺静脉畸形引流、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、三房心等。
房间隔缺损分型示意图
二、ASD测量
关于ASD测量最容易犯的错误，是仅测量一条径线，且不描述残端大小、软硬程度。由于房间隔缺损形态多数不规则，呈椭圆形居多。
因此，超声检查中，至少应该从三个切面进行测量。
以食管超声（TEE）为例，用于观察房间隔的切面主要位于食管中段，包括食管中段四腔心切面、大动脉短轴切面及双房心切面。
TEE观察房间隔，可获得缺损数目、大小、形态和边缘等信息。
多平面TEE成像角度和ASD邻近组织间的关系
在上述切面中测量缺损残端大小，有助于确定确定是否能够进行封堵。ASD多数为椭圆形，一定要选择不同切面分别进行测量，尽量显示其内径最大值。
上下径最大的ASD，测量时，可能在双房心切面中才能显示内径最大值
如患者ASD前后径最大，则在主动脉短轴切面中才能显示
在进行TEE检查时，除进行缺损大小定量外，还应该注意测量缺损边缘，距离周围组织的残端大小，这种决定患者是否适合进行封堵的关键。
术前TEE评估流程及观察内容
在对ASD残端评估时，起码应该有六个残端的具体测值
在对ASD残端进行评估时，ASD距二尖瓣环及腔静脉距离起码要＞5mm，封堵时才安全。距主动脉侧可无残端，但其对侧残端需＞5mm，且必须为硬缘；如一侧为软缘，则计为ASD。
下腔静脉残端长度不足或过软，是导致封堵术后封堵器脱落的重要原因。
因为介入封堵术中，输送鞘送下腔静脉侧进入右心房，因此在封堵器释放后，进行牵拉试验时，整体封堵装置的牵拉力方向，都是朝向下腔侧，“检验”的都是封堵器与其他残端的咬合力。
一旦封堵器释放，此处残端的支持力不足，可能导致封堵器脱落。
ASD每一个边缘都应该充分测量，行封堵治疗的患者，下腔静脉侧尤其不能忽视
封堵器型号的选择应根据ASD最大径来计算，并考虑残缘的软硬度，同时封堵器左心房面伞的长度一定要小于房间隔伸展径。
一般小儿需要在ASD最大径加2～4 mm来选择封堵器型号，成人则加3～6 mm；如残端松软，甚至要再继续增大型号。
在进行检查过程中，除注意切面不同切面外，即使选择同一个切面，还需要探头深度与角度变化对测量的影响，以免因操作不当漏诊。
下图展示的是探头在食管中的深度变化对切面的影响，当探头深插或回撤时，其切面经过的ASD部位并不相同。
同理，在同一个切面中，通过旋转探头方向，也可以经过ASD不同位置，见下图。个人因为，若仅仅通过二维超声进行测量，应尽量选择测值最大的径线作为参考。
上、下腔静脉型和冠状静脉窦型ASD在诊断上有一定难度，因此在发现有不可解释的右心系统增大时，应该高度怀疑是否合并有上述畸形。
在超声检查中，反而应该故意调整探头深度、角度，并进行旋转，以免遗漏相关畸形。
当然，大家不要遗忘我们还有一个游离工具，那就是实时三维超声心动图，包括经胸及经食管实时三维超声心动图（RT 3D TEE），由于后者与ASD的诊疗关系更为密切。
RT 3D TEE可以更好的确定ASD的数目、形态和位置，并可采用左房观或右房观，确定缺损位置与周围组织结构的空间关系，是经胸超声检查的重要补充。RT 3D TEE甚至可以修正既往检查结果，从而影响或改变患者治疗方式。
三、为什么要测量伸展径
与卵圆孔未闭不同一样，ASD封堵时，关键在于使用封堵伞“堵”的功能，务必使伞腰直径大于ASD大小5mm以上，因ASD边缘松软，实际选择封堵伞时，型号可能会更大。而房缺封堵伞的伞盘，往往又比其腰部直径大10-14mm。
ASD封堵时，更多的是借助腰部“塞住”整个缺损，两侧伞盘起固定作用。
因此对于一个ASD而言，封堵伞的直径，可能比缺损大15mm以上。这对于一个直径较大的ASD而言，我们要考虑封堵器释放后，心房是否“装得下”。
如ASD伞盘大于房间隔伸展径，可能导致其与主动脉、心房壁贴合过紧。远期随访中，可能发现周围组织磨损，见下图。
最近我帮一个基层医院去做个房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）封堵。术前他们只发了一个经胸超声报告，显示ASD缺损18mm。
进入导管室后，我又在床旁自己用超声看了一下，结果发现缺损33×30×16mm，整个下腔静脉侧几乎无残端。于是打道回府，在高铁上欣赏了3个小时祖国风光。
这么多年来，我发现很多医生已经不太会测量ASD大小，术前评估变的简单粗暴。作为一个老师父，我对ASD的畏惧，甚至比室间隔缺损还大。
昨天，我发了一个视频，是我珍藏了14年的讲座。由我的恩师唐红教授主讲的《房缺诊断的种种陷阱》，通过24个惊心动魄的病例，为大家展示了ASD诊断中容易犯错的地方(点击下方链接可查看)。
今天，我给大家在介绍一下ASD测量中的种种细节，大家看完后，可能也就明白，为什么ASD测值在不同医生手中，会存在天壤之别。
一、ASD分型
原始心房分隔或左、右心房形成过程中，任何一部分出现异常均可以导致ASD。如：原发房间隔吸收过多，或继发房间隔发育障碍，导致上下两边缘不能接触，遗留缺口，形成继发孔（Ⅱ孔）型ASD。
内膜垫发育不全，原发隔不能与其融合，形成原发孔（I孔）型ASD；冠状静脉窦演变异常也可导致ASD，此类特殊类型被称为冠状静脉窦型ASD，或无顶冠状静脉窦综合征，极容易漏诊。
继发孔型ASD可分为四个类型
1.中央型或卵圆孔型缺损：缺损位于房间隔中部卵圆窝及其附近，此型最常见，多为单发，呈椭圆形，直径约1～4cm，个别缺损呈筛孔状。
2.下腔型缺损：缺损位置较低，下缘缺如，和下腔静脉的入口没有明显分界，易合并右下肺静脉畸形引流。
3.上腔型缺损：位于卵圆孔上方，紧靠上腔静脉入口，缺损一般不大，其下缘为新月形，上界缺如，常伴有右上肺静脉畸形引流，经胸超声心动图有时不容易发现。
4.混合型缺损：兼有上述两种以上的缺损，缺损较大。
继发孔型ASD可为单发缺损，亦可为多发缺损，可合并其它心内畸形，如永存左上腔静脉、肺动脉瓣狭窄、肺静脉畸形引流、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、三房心等。
房间隔缺损分型示意图
二、ASD测量
关于ASD测量最容易犯的错误，是仅测量一条径线，且不描述残端大小、软硬程度。由于房间隔缺损形态多数不规则，呈椭圆形居多。
因此，超声检查中，至少应该从三个切面进行测量。
以食管超声（TEE）为例，用于观察房间隔的切面主要位于食管中段，包括食管中段四腔心切面、大动脉短轴切面及双房心切面。
TEE观察房间隔，可获得缺损数目、大小、形态和边缘等信息。
多平面TEE成像角度和ASD邻近组织间的关系
在上述切面中测量缺损残端大小，有助于确定确定是否能够进行封堵。ASD多数为椭圆形，一定要选择不同切面分别进行测量，尽量显示其内径最大值。
上下径最大的ASD，测量时，可能在双房心切面中才能显示内径最大值
如患者ASD前后径最大，则在主动脉短轴切面中才能显示
在进行TEE检查时，除进行缺损大小定量外，还应该注意测量缺损边缘，距离周围组织的残端大小，这种决定患者是否适合进行封堵的关键。
术前TEE评估流程及观察内容
在对ASD残端评估时，起码应该有六个残端的具体测值
在对ASD残端进行评估时，ASD距二尖瓣环及腔静脉距离起码要＞5mm，封堵时才安全。距主动脉侧可无残端，但其对侧残端需＞5mm，且必须为硬缘；如一侧为软缘，则计为ASD。
下腔静脉残端长度不足或过软，是导致封堵术后封堵器脱落的重要原因。
因为介入封堵术中，输送鞘送下腔静脉侧进入右心房，因此在封堵器释放后，进行牵拉试验时，整体封堵装置的牵拉力方向，都是朝向下腔侧，“检验”的都是封堵器与其他残端的咬合力。
一旦封堵器释放，此处残端的支持力不足，可能导致封堵器脱落。
ASD每一个边缘都应该充分测量，行封堵治疗的患者，下腔静脉侧尤其不能忽视
封堵器型号的选择应根据ASD最大径来计算，并考虑残缘的软硬度，同时封堵器左心房面伞的长度一定要小于房间隔伸展径。
一般小儿需要在ASD最大径加2～4 mm来选择封堵器型号，成人则加3～6 mm；如残端松软，甚至要再继续增大型号。
在进行检查过程中，除注意切面不同切面外，即使选择同一个切面，还需要探头深度与角度变化对测量的影响，以免因操作不当漏诊。
下图展示的是探头在食管中的深度变化对切面的影响，当探头深插或回撤时，其切面经过的ASD部位并不相同。
同理，在同一个切面中，通过旋转探头方向，也可以经过ASD不同位置，见下图。个人因为，若仅仅通过二维超声进行测量，应尽量选择测值最大的径线作为参考。
上、下腔静脉型和冠状静脉窦型ASD在诊断上有一定难度，因此在发现有不可解释的右心系统增大时，应该高度怀疑是否合并有上述畸形。
在超声检查中，反而应该故意调整探头深度、角度，并进行旋转，以免遗漏相关畸形。
当然，大家不要遗忘我们还有一个游离工具，那就是实时三维超声心动图，包括经胸及经食管实时三维超声心动图（RT 3D TEE），由于后者与ASD的诊疗关系更为密切。
RT 3D TEE可以更好的确定ASD的数目、形态和位置，并可采用左房观或右房观，确定缺损位置与周围组织结构的空间关系，是经胸超声检查的重要补充。RT 3D TEE甚至可以修正既往检查结果，从而影响或改变患者治疗方式。
三、为什么要测量伸展径
与卵圆孔未闭不同一样，ASD封堵时，关键在于使用封堵伞“堵”的功能，务必使伞腰直径大于ASD大小5mm以上，因ASD边缘松软，实际选择封堵伞时，型号可能会更大。而房缺封堵伞的伞盘，往往又比其腰部直径大10-14mm。
ASD封堵时，更多的是借助腰部“塞住”整个缺损，两侧伞盘起固定作用。
因此对于一个ASD而言，封堵伞的直径，可能比缺损大15mm以上。这对于一个直径较大的ASD而言，我们要考虑封堵器释放后，心房是否“装得下”。
如ASD伞盘大于房间隔伸展径，可能导致其与主动脉、心房壁贴合过紧。远期随访中，可能发现周围组织磨损，见下图。
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