各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

2026

03.16

06:30:00

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心脏病学文献分享

根据共识，对抗心律药物治疗原则和治疗建议进行阐述分级推荐。当临床上对患者获益明确时，应优先给予应用（相当Ⅰ类推荐）；在临床中获益比例相对大且效果显著，多数情况下推荐应用（相当Ⅱa类药物）；在治疗获益证据不充分时，可根据临床实际情况权衡应用（相当Ⅱb类药推荐）；对临床应用无益或有害，不推荐应用（相当Ⅲ类推荐）。

窦性心动过速

寻找诱因，无症状者，一般无需治疗。

根据共识中治疗推荐，窦性心动过速给药治前应先找出可逆性病因和诱因。在纠正诱因或病因后仍有症状现象，使用β受体阻滞剂或伊伐布雷定，单药效果不佳时可两者联合。当出现不适当窦性心动过速或窦房结折返性心动过速时，药物无效，可考虑导管消融。若心律失常不合并，射血分数降低的心力衰竭，可用维拉帕米或地尔硫䓬给药治疗。

房早和短阵房速

无症状不需治疗。需祛除诱发或加重因素，优先治疗基础心脏病。对于可诱发房颤的房早应予治疗。

治疗房早和短阵房速，分两种情况：（1）有合并器质性心脏病、症状性高负荷房早和/或短阵房速情况，倾向于使用β受体阻滞剂；症状严重者使用胺碘酮。（2）无器质性心脏病、症状性频发房早和短阵房速情况，倾向于使用β受体阻滞剂、普罗帕酮或索他洛尔。

局灶性房速

去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率。

血流动力学不稳定、药物不能转律或需控制心率通常使用电复律治疗；无失代偿性心力衰竭的心力衰竭，使用β受体阻滞剂（艾司洛尔或美托洛尔）；无低血压或HFrEF，维拉帕米或地尔硫䓬静推或静滴给药。上述均无效时，用普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮静推及静滴。其次，在局灶性房速长期治疗中：（1）针对反复发作局灶或大折返房速、无休止发作或合并心动过速性心肌病，采用导管消融治疗。（2）若患者不愿或不能消融，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙阻滞剂，以及β受体阻滞剂联合伊伐布雷定控制心室率。当上述措施均无效，且无器质性心脏病，通常用普罗帕酮转复；有器质性心脏病，用胺碘酮转复。

多源性房速

在积极治疗原发病基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作。

多源性房速症状在急诊治疗期间，首先明确导致房速的基础疾病，继而静推β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬。在其长期治疗中，对于症状性多源性房速首选β受体阻滞剂；无HFrEF选用维拉帕米或地尔硫䓬；症状性多源房速伴左心功能不全，且药物无效，采用房室结消融及起搏联合治疗。

房扑

房扑症状需联合用药，首选射频消融。

对血流动力学不稳定房扑，首选同步直流电复律治疗。对血流动力学稳定房扑，用低能量（双向波≤100J）的电复律，并静推伊布利特。另外，置入起搏器或ICD可迅速压制房扑，终止折返。另外，静推尼非卡兰、β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬均可控制心室率，但无转复功能。若上述方法不能使用或无效，则选择静注胺碘酮。

在房扑症状长期治疗中，对于反复发作症状性房扑、持续房扑或心动过速性心肌病，特别是合并左心室功能不全及初次发作症状性典型房扑，要进行导管消融治疗；对不愿或不能消融者，β受体阻滞剂是最佳选择；出现心室率快、症状加重，建议AVN消融联合起搏器治疗。上述方法无效则使用胺碘酮。

阵发性室上性心动过速

急性发作期需终止心动过速。在发作终止后或慢性期，进行预防避免再次发作，具体治疗方法如下：

房室结折返性心动过速（AVNRT）症状在急性期治疗时，当血流动力学不稳定则使用电复律。血流动力学稳定，先进行物理治疗，如刺激迷走神经、仰卧位、双下肢抬高等。若物理治疗无效，则静推腺苷或三磷酸腺苷（ATP）。药物治疗未转复情况，使用电复律或食道心房调搏方法。以上方案无效，需静注普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫草、艾司洛尔或美托洛尔。慢性期首选导管消融进行预防。

显性或隐匿旁道引起的房室折返性心动过速，在急性治疗期间通过药物与非药物协调治疗。针对急性期的血流动力学不稳定情况，治疗方案与AVNRT一致，但其与AVNRT不同之处是，针对治疗方案分为有顺向性AVRT和逆向型AVRT。

房颤

房颤是临床最常见的疾病，主要是抗凝治疗、心室率控制及节律控制治疗症状和病因。其中，对节律控制治疗方案（1）转复窦性节律：对新发房颤（持续时间<7 d）且血流动力学稳定优先药物复律，要在发作48 h内抗凝后进行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。（2）窦律维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，则换用其他抗心律失常药或导管消融。

室性心律失常

室性心律失常分类及治疗措施包括如下4点。（1）室早、非持续性室速：首先评估该症状对患者的预后影响和严重程度，及时排除诱因，在治疗基础疾病情况下进行治疗。（2）加速性室性自搏心律：主要症状、体征大多系原发病症状和体征，故采用原发病的治疗措施。（3）持续性单形性室速：对血流动力学不稳定情况，采用同步直流电复律；反之根据有或无结构性心脏病决策。（4）多形性室速：血流动力学不稳定立即电复律或电除颤；血流动力学稳定者根据QT间期不同再做决策。

室颤/无脉性室速

室颤/无脉性室速症状严重危急到生命，及时实施规范的CPR，积极去除病因及诱因。在至少1次电复律和2 min CPR无效，应静推肾上腺素[1 mg (3~5)min-l]，再次电复律。与心肌缺血相关，给予静注β受体阻滞剂，进行电复律2~3次和CPR无效时，静注胺碘酮或利多卡因再电复律。

室速/室颤风暴

对于血流动力学不稳定，尽快电复律、纠正可逆因素、并调整已置入ICD参数，进而识别和终止发作。再者评价导管消融可行性。另外，心功能不全患者首选胺碘酮，且联合β受体阻滞剂可达到最佳疗效。必要时胺碘酮联合利多卡因，降低复发风险。

妊娠合并心律失常的药物治疗

妊娠合并窦速、房早、室早无需治疗，症状明显用β受体阻滞剂。其合并室上速最常见，急性治疗期间根据血流动力学稳定性，进行药物与非药物协调治疗。值得注意的是，妊娠前3个月，尽可能避免药物治疗。其中妊娠合并室性心律失常，发生率在妊娠后期及产后显著增高，在妊娠最后6周或产后早期应警惕围产期发生心肌病。电复律在整个孕期都安全，对流产风险无威胁、并且将诱发胎儿心律失常及早产风险降到最低。此外，最后为保证胎儿安全，必须进行介入治疗，并告知孕妇和家属相关风险。

抗心律失常药物的致心律失常作用

值得注意的是，抗心律失常药物也可促使负极或传导系统产生不恰当作用，进而导致心律失常：（1）新出现的快速心律失常，如QT间期延长相关的尖端扭（TdP），常见于Ⅰa类和Ⅲ类药物，除停药外，其余均按TdP的治疗原则进行处理。（2）Ⅰc类减慢电活动的传导，可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑1:1下传，治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠。（3）缓慢心律及传导障碍，如房室传导阻滞（AVB）、室内传导阻滞及QRS增宽。（4）原有心律失常恶化，如非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快、高龄、肝肾代谢异常、长期应用大剂量药物及药物之间的相互作用等，均引起药物致心律失常的后果。

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