引言
股骨干骨折常见于青少年高能量损伤，多为交通事故所致。临床上有多种内固定物可供选择。弹性髓内钉因能适应青少年较窄的髓腔，但不适用于粉碎性、长度不稳定的骨折，且体重超过49 kg时不推荐使用。外固定架适用于严重软组织损伤的骨折，但因再骨折率高、针道感染问题，一般不作为首选固定方法。因此，体重超过50 kg的青少年多采用刚性髓内钉，其旋转与平移稳定性优于弹性钉。但该技术也有儿童发生股骨头缺血性坏死（AVN）的报道。Buford等报告54例儿童股骨钉扎中，1例10岁以下患儿出现亚临床AVN。另有研究指出，髓内钉可能损伤股骨近端骨骺，导致近端骨骼形态改变。
为探究这一罕见但严重的并发症，学者通过尸体研究寻找理想进针点。结果显示，旋股内侧动脉（MFCA）的股骨头分支更靠近梨状窝而非大转子，因此梨状窝入路更容易损伤该血管。据此，青少年股骨钉多设计为大转子进针点。由于少数AVN个案报告，一些学者反对在儿童中使用梨状窝入路刚性钉。虽然青少年股骨钉近十年已上市，但许多中心仍无法获得，我们使用传统成人股骨交锁髓内钉治疗青少年股骨骨折已超过15年，术者根据经验和偏好选择梨状窝或大转子（GT）入路。本研究回顾性分析该术式的安全性、愈合率及AVN等并发症。
材料与方法
研究设计
本研究回顾性纳入2006年至2020年间所有接受股骨刚性髓内钉治疗的18岁以下儿童。
患者筛选
排除病理性骨折、合并股骨颈骨折及随访不足6个月的儿童。
手术技术
除进针点位置外，所有儿童均采用相同的体位和手术技术。术前测量髓腔直径。患儿平卧于标准骨折牵引床，患肢内收牵引，透视下确认复位。在大转子顶点近端的大腿外侧作3-4厘米皮肤切口。根据术者判断选择梨状窝进针点或大转子顶点进针点。自2018年3月起，所有股骨钉扎仅由小儿骨科专科医师/住院医师或主治医师经大转子进针点完成，使用大转子入路髓内钉或传统梨状窝入路髓内钉。所有病例均遵循常规髓内钉操作步骤。将髓内钉推进至远端股骨骨骺稍近端。Gustilo-Anderson 3型开放性骨折患儿首先由整形外科团队进行伤口清创，随后使用外固定架固定骨折。伤口愈合后，取出外固定架并实施髓内钉固定。
结局指标
术后第6周、3个月、6个月及每年进行X线检查。完全负重时间取决于骨折类型和愈合时间。愈合定义为术后8周出现三皮质桥接骨痂。记录股骨头AVN、感染、植入物突出或断裂情况。AVN由三位独立观察者根据股骨头硬化或塌陷判定。
末次随访时，通过疼痛情况、髋关节活动度客观测量及外展肌力评估功能结局。为研究股骨近端形态，测量以下影像学参数（图1）：1. 颈干角（NSA），2. 颈长（NL），3. 头-转子间距（ATD），4. 头-小转子间距（ALTD），5. 转子间间距（ITD），6. 颈直径（ND），7. 头直径（HD）。
图1 显示所测量的各种放射学指标的线图
在受伤时及末次随访时，分别测量患侧和健侧髋部的上述所有数值。测量钉扎侧两个数值的差值，以获知交锁髓内钉术后近端股骨的生长和形态变化。所有数值与对侧正常侧比较，计算差值以观察钉扎后参数是否存在差异。
结果
我们在研究期间确定了148例接受股骨刚性髓内钉治疗的患者，其中45例因不符合纳入标准被排除。共有103名儿童的105例股骨骨折符合纳入标准并纳入研究（图2）。平均就诊年龄16.5岁（13-18岁）。男女比例为4:1。8例（7.7%）为开放性骨折。27例（26.7%）伴有系统性或骨性损伤。平均随访时间为18.2个月（6-60个月）。
图2：数据纳入流程图
最常见的骨折位置为骨干中段，最常见的骨折类型为粉碎性骨折。骨折类型及在骨干中的分布详见表1。2例为转子间骨折，5例为转子下骨折。平均髓腔直径为10.8 mm。使用的髓内钉类型包括AO原型股骨交锁钉、Grosse-Kempf原型钉和Russel-Taylor原型钉。梨状窝入路用于47个股骨，大转子入路用于58个股骨。在大转子入路组中，47例使用为梨状窝入路设计的传统髓内钉，11例使用专为大转子入路设计的带有外翻弯曲的髓内钉。101个股骨（97%）在术后8周随访时出现骨折愈合的影像学征象。两组在愈合率、愈合时间和并发症方面无显著差异（表2）。两组均无一例出现股骨头坏死。在4例延迟愈合的股骨中，有3例需要动力化。
大转子入路组中有1例骨不连，经植骨和动力加压钢板加强固定后愈合。无任何平面成角超过10°的畸形愈合。4例曾接受一期外固定架的患儿出现浅表针道感染，均经伤口换药后痊愈。一名16岁2型开放性骨折男孩出现手术部位伤口感染，经静脉抗生素治疗后消退。异位骨化是本系列中最常见的并发症，大转子入路组为27.6%，梨状窝入路组为25.5%（p = 0.813）（图3）。
表1 骨折类型及分布详情
表2 两组愈合时间与并发症比较
图3 病例示例：经右侧大转子顶点行传统髓内钉术后，右侧大转子出现异位骨化
将接受大转子入路髓内钉的儿童（n=58）分为两个亚组：经大转子置入传统梨状窝入路髓内钉者（n=47）和使用专为大转子入路设计的髓内钉者（n=11）。我们发现这两个亚组在愈合时间或并发症方面无显著差异（p > 0.05）。
髋关节活动范围和外展肌力方面的临床结局在两组间相当（p > 0.05）。所有测量的影像学参数在两组中均相同，且与对侧正常侧相比，影像学指标无统计学显著差异（表3）。
表3 影像学参数统计分析 (数据以中位数（四分位距）表示)
讨论
髓内钉治疗青少年股骨干骨折安全可靠，经梨状窝或大转子置入。目前文献缺乏共识，哪种进针点更优无定论。
AVN与刚性钉
北美小儿骨科学会（POSNA）调查显示，14例刚性钉相关股骨头坏死（AVN）中，3例可能经大转子入路，其余为梨状窝入路。调查建议儿童慎用刚性钉，除非特殊情况。梨状窝入路后发生AVN的病例在儿童和成人中均有报道。儿童病例大多在13岁及以下。本组患儿均大于13岁，105个股骨随访至少6个月无一例AVN。图4为一例15岁男孩经梨状窝入路治疗，愈合良好，术后13个月无AVN证据。
图4：A. 15岁男孩右股骨干中段短斜形骨折术前X线片。B和C. 术后正位及侧位X线片，显示经梨状窝入路使用传统交锁髓内钉固定骨折。D和E. 术后3个月正位及侧位X线片，显示骨折完全愈合。
梨状窝入路与AVN
有观点认为梨状窝入路AVN风险高，但证据不足，因为大转子入路也有AVN报道。2011年McNeil等系统回顾骨骼未成熟患者的刚性交锁钉，239例梨状窝入路AVN发生率为2%。Schottel等用成人尸体比较梨状窝与大转子入路对股骨头血供的影响，发现40%的梨状窝标本扩孔路径距旋股内侧动脉（MFCA）深支不足1 mm，上支持带血管损伤多于大转子入路，但两组股骨头灌注无显著差异。他们不反对梨状窝入路，但提醒避免反复进针，扩孔时保护好软组织。其他研究也认为进针点靠近MFCA分支是AVN的可能原因。JAAOS指南称11岁至骨骼成熟儿童梨状窝入路骨坏死率至少4%，但所引研究在该年龄段实际发生率为0%。
大转子入路：AVN与股骨近端解剖改变
不少作者推荐儿童使用大转子入路，但大转子入路也有AVN报道。另有少数病例报告术后股骨近端形态改变。Siffert等认为股骨头骺与大转子骨突间有残余骺板，梨状窝入路损伤后可致髋外翻和股骨颈狭窄。Gonzalez等建议13岁以下儿童慎用髓内钉，因为颈干角增大与颈-转子骨骺早闭有关。Crosby等发现241例大转子入路患儿中2.2%有无症状髋外翻。Keeler等回顾78例大转子入路儿童（8.2-18.4岁），未见临床意义的髋外翻或颈狭窄。本组影像学指标与对侧正常侧无显著差异，可能与患儿年龄均大于13岁、股骨近端生长潜力有限有关。
经大转子置入梨状窝入路髓内钉
理想进针点应与髓腔共线，但个体差异大，通常在大转子顶点稍内或外侧。Küntscher曾推广经大转子顶点置入三叶草形直钉。本组经大转子置入传统梨状窝入路钉（开槽钉），钉身矢状面为直形，但柔韧性足以从大转子进入髓腔（图5）。非开槽或更硬的钉可能导致内侧皮质劈裂或内翻畸形。本组无医源性骨折或畸形愈合，但术者仍需警惕，尤其是经大转子用直钉固定近端骨折时。大转子入路、梨状窝入路及经大转子置梨状窝钉的愈合与并发症率相近。
图5 A. 13岁儿童左股骨近端三分之一短斜形骨折术前X线片。B和C. 术后正位及侧位X线片，显示经大转子顶点使用传统交锁髓内钉固定骨折。D和E. 术后4个月正位及侧位X线片，显示骨折完全愈合，伴大转子顶点周围少量异位骨化。
可及性
Sanjay等发现大转子入路与传统钉在愈合及并发症上无差异。本组也显示两组愈合时间和并发症无显著差异。但青少年大转子入路钉价格是传统钉的三倍，且专用大转子钉在我国大部分地区不易获得，传统创伤内固定厂商也尚未在国内上市。
局限性
本研究为回顾性，样本量小。建议扩大样本、随访2年以上以评估骨坏死率。未用MRI评估AVN，可能漏诊无症状亚临床坏死。进针点和植入物由术者选择，存在选择偏倚。需随机对照试验确定青少年股骨骨折的理想入路或钉型。
结论
基于本研究和文献，提出以下建议：13岁以上儿童股骨干骨折，刚性髓内钉安全；大转子与梨状窝入路结局相同。采用梨状窝入路时，尽量避免反复进针，使用软组织保护套筒，进针点保持在窝中点前方以避让支持带血管。若无大转子入路钉或因经济原因无法承担，可经大转子顶点置入传统开槽梨状窝钉，因其柔韧性好，不易劈裂内侧皮质。
本研究是目前最大系列的青少年股骨干骨折刚性钉治疗报道，临床和影像结果良好，无AVN发生。梨状窝与大转子入路结局无差异，且梨状窝入路在青少年中未导致AVN。资源有限时，传统开槽梨状窝钉经大转子使用安全有效，AVN风险、愈合和并发症与大转子钉相似，且显著节省费用，是合理替代方案。
参考文献：
Safety of Conventional Interlocking Nails in Stabilizing Adolescent Femoral Shaft Fractures: A 14‑Year Analysis.
