引言
髌骨骨折较为常见。若骨折移位并影响伸膝装置完整性时，通常需手术处理。单纯横行骨折采用传统张力带固定（TBW）效果良好，但涉及下极粉碎性骨折的处理存在较大技术挑战。
传统TBW用于粉碎性骨折时，机械失败率和再手术率较高，因为钢丝难以有效固定小的远端骨块。针对单纯下极撕脱性骨折，已有多种改良技术，如分离垂直布线（SVW）、缝线锚钉、篮状钢板及部分髌骨切除术，这些方法疗效良好。但对于骨折线自下极延伸至关节体部的复杂类型（AO/OTA 34-C型），单纯撕脱固定结构常不足以稳定关节部分。
近年来，成角锁定钢板联合张力带或垂直布线的混合固定方式逐渐用于此类骨折，可提供坚强固定。但钢板成本较高，且髌骨皮下位置易导致内固定突出，即使使用低切迹植入物；取出内固定时也较钢丝取出更为复杂。因此，需发展能同时处理下极粉碎及关节内受累的手术技术，以适应不同软组织条件和资源环境。
本研究采用一种混合固定结构，结合分离垂直布线固定下极，和前方张力带布线加压关节体部。该结构理论上有助于提供足够稳定性，利于早期活动及骨性愈合，可作为钢板固定的替代选择，尤其适用于资源有限或软组织条件差的情况。本文报告了该联合方法在连续14例患者中的影像学及临床疗效。
材料与方法
患者选择
筛选2023年1月至2024年10月期间由同一术者手术治疗的连续髌骨骨折患者。根据预设纳入标准，纳入本回顾性队列。纳入标准：（i）急性（<2周）AO/OTA 34C1.3、C2.3、C3.2、C3.3型髌骨骨折，累及下极伴或不伴体部粉碎；（ii）采用混合垂直布线+张力带结构固定；（iii）年龄≥18岁；（iv）至少12个月放射学和临床随访。
排除标准：需软组织重建的开放骨折、病理性骨折、合并其他下肢损伤影响标准康复者，或记录不完整者。
结果评估与临床评价
回顾性分析三类指标：放射学、功能学和安全性。
放射学方面，首先采用带多平面重建的术前CT对下极进行形态测量。以主要关节骨折线为界，其远端所有骨性碎片定义为下极碎片。记录每例的下极碎片总数、下极粉碎区垂直高度（自主要关节骨折线至髌骨远端尖端）、以及最大碎片尺寸（轴位、矢状位、冠状位最大直径）。
愈合时间和通过Insall–Salvati比值评估的髌骨高度。该比值在最终复查时获取的系列正位和侧位X光片上测量。由两名设盲的肌肉骨骼放射科医师独立评估所有图像，并通过协商一致解决分歧。
功能方面，提取6周、12周、6个月、7个月（取出内固定后）及12个月（最终）时前瞻性记录的Lysholm评分，以及同期用量角器测得的主动活动范围。
安全性方面，通过病历审查全程记录手术部位感染、内固定刺激需非计划干预、复位丢失、再手术、经多普勒确诊的症状性深静脉血栓及伸膝装置再断裂等。
统计分析
采用SPSS 30.0（IBM公司）进行分析。因样本量小（n=14），所有定量资料使用非参数检验。连续数据以中位数和四分位距（IQR）表示。
手术侧与对侧正常InsallSalvati比值比较采用Wilcoxon符号秩检验。系列Lysholm评分（6周、12周、6个月、7个月、最终）随时间变化采用Friedman检验，若总体效应显著，则以Bonferroni校正的Wilcoxon符号秩检验进行两两比较。检验水准α=0.05（双尾）。
手术技术
1、入路：患者仰卧位，脊髓麻醉，气囊止血带。通过髌骨前正中纵向切口显露骨折。
2、分离垂直布线： 根据下极粉碎程度，准备2～4段21或23号不锈钢丝（每段约15 cm）（图1a）。若存在垂直骨折线，先以横向或斜向克氏针临时固定。
图1 混合式SVW+TBW手术技术：a. 使用SVW固定小骨折碎片和髌腱起点；b. 解剖复位后，收紧垂直钢丝维持复位；c. 继而进行TBW。因SVW提供临时稳定，TBW期间膝关节轻度屈曲仍可维持复位，便于操作。穿钢丝时，钢丝紧贴骨面，并引导穿过肌腱的纤维软骨止点，以增强把持力并减少相对于肌腱的活动。d 在膝关节屈曲至约 90∘时确认最终稳定性。
钢丝从近端骨折块开始穿行。用1.4 mm克氏针沿预定路径（顺行或逆行）制作骨隧道，穿入钢丝（图2b、图3b）。固定远端骨块前，经骨折间隙检查关节面并复位，必要时行松质骨植骨。
远端钢丝穿行方式依骨质量和骨折形态调整：骨量良好者，先以1.4 mm克氏针钻导孔，再以18号脊髓穿刺针作套管将钢丝穿过髌腱；骨质疏松者，直接推进18号穿刺针，不钻孔。对冠状面劈裂骨折，钢丝穿入包含髌腱止点的深部关节骨块，加压浅层骨壳前确保获得骨性把持（图2）。对极度粉碎的下极，则不逐个抓取碎块，而是经髌腱将整个远端骨块整体套扎（图3）。
图2 冠状面劈裂（AO/OTA 34-C型）骨折混合技术的示意图。a 55岁女性，左髌骨粉碎性骨折，显示下极严重粉碎。b 术前计算机断层扫描（CT）指导垂直布线路径规划。c 术后X光片显示复位满意。d 取出内固定后的随访X光片也已展示。
图3 严重粉碎下极示意图。a 50岁男性，右髌骨粉碎性骨折，下极严重粉碎；b 术前CT指导垂直布线路径规划。对于下极严重粉碎者，不尝试经骨折骨穿行，而将远端粉碎段连同下极髌腱止点一并整体套扎；c 术后X线片示复位满意，额外放置克氏针稳定垂直骨折线；d 取出内固定后随访X线片。
3、复位与拧紧： 垂直钢丝就位后，伸直位用复位钳复位，维持钳夹加压，依次在近端骨块上拧紧各垂直钢丝以固定复位（图1b）。
4、张力带布线： 以2或3根纵向克氏针（1.6～1.8 mm）维持复位。用穿刺针套管将21号张力带钢丝横向穿过股四头肌腱和髌腱，注意钢丝须紧贴骨性出入口，抓牢深层纤维软骨止点，缩短肌腱工作长度，以减少屈曲时的相对活动和循环负荷（图1c）。最后将钢丝“8”字交叉并施加张力，实现动力加压。
5、闭合与最终检查： 修复撕裂的髌骨支持带。将膝关节屈曲至约90°，评估结构耐久性，以指导术后康复（图1d）。关闭穿钢丝的微小肌腱切口，分层缝合伤口。
康复方案
所有患者佩戴可拆卸膝关节夹板直至影像学愈合。术后第2周开始被动活动：0～4周内屈曲限制在90°，以重力辅助屈曲悬吊练习为主。第4周后出现早期骨痂，温和被动屈曲可推进至120°。6～8周确认愈合后，指导患者手动将小腿拉过全屈曲弧度。骨性愈合前，力量训练仅限于伸直位股四头肌等长收缩；愈合后开始渐进式主动伸屈膝力量训练。佩戴夹板期间允许完全负重，可辅以拐杖提高舒适度，但特别不鼓励免负重行走。
结果
2023年1月至2024年10月间，共筛选23例累及下极的髌骨骨折患者，其中9例因排除标准剔除，最终纳入14例接受混合SVW+TBW手术的患者（女11例，男3例）。本系列无病例需行不完全髌骨切除术或直接髌腱骨再附着术，混合结构在所有粉碎性下极骨折中均足以维持稳定，无需切除骨块。
按AO/OTA分型：C3.2型9例，C3.3型2例，C1.3型2例，C3.1型1例，提示关节受累比例高（表1）。术前骨折移位中位数11.0 mm（IQR 6.3～21.0；范围4～48 mm）。术前CT形态测量显示高度粉碎：下极碎片数量中位数4.5（IQR 3.25～5.0；范围3～8），粉碎区垂直高度中位数19.14 mm（IQR 15.4～20.5；范围9.01～29.15），最大碎片最大直径中位数21.0 mm（范围8.8～29.8 mm）。
患者平均年龄为61.0岁（IQR 50.8～68.3）。初次手术中位时间67.0分钟（IQR 57.5～74.5），择期内固定取出中位时间56.0分钟（IQR 50.8～59.5）。14例膝关节术后中位68.0天（IQR 49.5～77.5）达影像学愈合。整体力线维持良好，仅1例（病例4）在骨愈合期出现关节骨块轻微沉降，但未影响最终伸膝功能或临床恢复。随访期间无继发性复位丢失、内固定断裂或骨不连（表1）。
表1 接受混合式分离垂直布线联合张力带固定治疗的髌骨粉碎性骨折患者的病例资料
髌骨高度方面，手术侧与对侧比较差异有统计学意义（图4）。最终随访时手术侧InsallSalvati比值中位数0.88（IQR 0.78～0.96），显著低于对侧正常侧0.94（IQR 0.88～1.02）（p=0.011），但所有手术侧数值仍在生理范围内。
图4 手术侧与对侧正常膝关节InsallSalvati比值的比较。 箱线图总结了InsallSalvati比值的分布，箱体代表四分位距，水平线代表中位数。各病例数据点以颜色区分叠加显示，便于直观比较双侧差异。虽手术侧有统计学显著降低（p=0.011），但多数病例仍在生理范围内。
功能恢复稳步改善（Friedman检验，p<0.001）。Lysholm评分中位数从6周的34.0（IQR 33.0～35.0）升至12周的52.0（IQR 49.3～54.8），6个月时达71.0（IQR 66.5～74.8）。取出内固定后功能增益明显：6个月（取出前）71.0升至7个月（取出后1个月）84.5（IQR 80.5～88.0）（p<0.001），提示消除软组织刺激带来即时获益。最终1年随访时Lysholm评分中位数89.0（IQR 84.3～91.5）。按分级标准，12周时所有患者均为“差”，至最终随访时79%（11/14）获“良”或“优”（表2）。
图5 所有14名患者的Lysholm评分纵向变化轨迹。 spaghetti图（细彩色线条）展示了每位患者术后6周至1年期间个体功能恢复进程，粗虚线代表整个队列的Lysholm评分中位数。在术后6个月（拆除支具/内固定前）与7个月（拆除后）的评估之间，可见功能改善出现明显加速。
表2 按Lysholm评分分类的功能结局时间变化
讨论
基于CT的形态学研究显示，需手术的髌骨骨折常合并下极粉碎和关节体延伸，而非单纯撕脱伤。此种骨折形态要求固定结构同时恢复关节面和对小远端骨块的控制。传统张力带布线（TBW）因最初为横行骨折设计，常难以满足此要求，报道失败率高达20%～50%，主因是对骨块特异性稳定不足及克氏针在小远端骨块把持力有限。
为此，已发展多种针对远端固定的技术，包括SVW、环扎增强、经骨或锚钉增强缝合、边缘钢板增强及篮状钢板。对真正的孤立撕脱，这些技术有效。对严重粉碎性下极、内固定困难者，传统上采用不完全髌骨切除术联合直接腱骨再附着。但对于关节体受累骨折，需同时固定粉碎下极和主体骨块的策略（如边缘钢板增强SVW或钢板增强TBW）显示更可靠结果。
本研究的混合结构遵循相同策略，联合分离垂直布线把持下极和经典前方张力带钢丝环，以常规材料实现关节面复位和下极固定。临床结果良好：所有骨折均在8～14周内愈合，与边缘钢板支持SVW、篮状钢板及锚钉结构报告结果相当。随访期间复位维持，提示混合布线提供足够稳定，在骨折形态允许时，可作为钢板固定的实用替代。
髌骨高度方面，本系列术后有轻度低位髌骨趋势（平均InsallSalvati比值0.957 vs 0.861）。但创伤后髌骨高度降低是公认现象，多归因于软组织挛缩和瘢痕形成，而非特定固定方法所致。虽然非最大值的Lysholm评分可能部分反映此改变，但缩短程度并不超过其他方法报告的结果。最终，本队列中髌骨下移未妨碍功能活动范围恢复，提示混合技术不带来独特或升高的临床低位髌骨风险。
关节面控制方面，本结构不含拉力螺钉，对冠状面劈裂关节骨块的控制力弱于钢板或螺钉增强技术。本系列1例出现冠状面骨块轻微沉降，但无功能影响。此观察强调术中评估的重要性；若需稳固控制大劈裂骨块，应辅以经骨缝合或拉力螺钉。
内固定的管理仍是重要考量。虽现代钢板设计可保留，但膝部软组织薄，症状性刺激常见，可能需要取出。本系列所有患者在愈合后均择期取出内固定。虽然二次手术，但钢丝取出简单，经原切口，软组织损伤小，与取出整合钢板或骨整合锚钉相比创伤更小。我们认为这是一种“计划性、微创取出”的策略权衡，消除了内固定突出和移位的长期风险，尤其适合软组织覆盖薄的患者。
本研究有若干局限。首先，回顾性、非比较性设计及小样本（n=14）限制普适性；缺乏钢板或标准TBW同期对照组，无法直接比较手术时间、并发症和功能结果。因此，虽结果证明混合结构的可行性和安全性，但单凭本系列无法得出其优于其他方法的确定性结论，需更大样本、匹配对照的前瞻性研究验证。其次，技术成功可能取决于术者对复杂钢丝操作的熟练程度和患者骨质量，单中心单术者系列的可重复性尚待验证。本系列无病例需不完全髌骨切除术，可能因入组骨折形态恰好位于可重建范围，未遇极端高度粉碎、内固定根本不可行的类型，故结果反映特定损伤谱，未必涵盖大型创伤中心的全部复杂情况。此外，Lysholm评分可能未完全捕获髌股关节特异性症状，后续研究应纳入髌股关节特异性患者报告结局。最后，未行成本效益分析及生物力学比较。
总之，混合SVW+TBW结构在治疗下极粉碎伴关节体延伸的骨折中，提供可靠愈合，保持髌骨高度和复位，是一种直接、节约资源的选择。
结论
混合SVW+TBW结构可作为处理涉及关节延伸和下极粉碎的复杂髌骨骨折的一种实用、保留骨量且具成本效益的手术选择。本初步病例系列（14例）显示，该技术提供足够稳定以允许早期活动和可靠骨性愈合，结果良好。但受小样本量和回顾性设计限制，需更大规模前瞻性比较试验以验证其长期疗效，并确定其相对于现代钢板固定的最终价值。
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