拔除左上６，牙铤使用不当，戳到腭大动脉

2026

07.16

06:10:00

作者

爱口腔

导读：拔牙后危及生命的气道紧急情况和失控性出血很少见。不正确地使用拔牙器械可能会导致意外的创伤事件，对周围软组织的穿透性或钝性创伤及血管损伤。术中或术后出血通常可自行或经局部止血处理后缓解。假性动脉瘤是一种罕见的继发于闭合性或穿透性创伤的疾病，通常由动脉损伤导致血液外渗引起。具有自发性假性动脉瘤破裂风险的迅速扩大的血肿是需要紧急干预的气道和外科紧急情况。下面的案例强调了欣赏相关潜在并发症的重要性。

病例报告

患者，男，61岁，无明显病史，因吞咽困难到急诊科就诊。患者无法忍受分泌物，也无法完整说话，坐姿前倾。患者早先于外院拔除了左上第一磨牙，手术过程中器械意外滑脱到腭部。患者报告说，在回家一小时内出现严重喷射型呕吐。立即返回诊所，牙医采取了局部止血措施，出血减少，但左侧腭部肿胀加剧。在急诊室，患者发热至38.3℃，血压180/100，呼吸急促至每分钟28次。检查显示，上腭有一个大血肿，无活动性动脉出血，中线悬雍垂移位。由于气道受威胁和血肿破裂的风险，决定立即转往手术室进行手术干预。对患者进行了清醒经鼻气管插管，并放置了扁桃体牵开以获得视野（图1）。

拔除左上６，牙铤使用不当，戳到腭大动脉

图1：鼻插管，同时使用Boyle Davis开口器，左侧腭部血肿越过中线

Figure 1.Nasal intubation, with Boyle Davis retractor in situ revealing expansile left palatal haematoma crossing midline.

麻醉下检查发现左侧腭部血肿，闭塞口咽部，向舌根内下方延伸。一个大的腭瓣被抬起以获得明显的动脉出血。通过左侧软腭弧形黏膜切口对血肿腔进行减压，可视性进一步改善。血肿减少使得腭瓣进一步抬高，左侧腭大动脉( GPA )得以辨认和结扎。通过双极电凝和应用可吸收止血材料应用程序完成止血。术后，患者仍在气管插管中，被送入重症监护病房，并静脉注射地塞米松8 mg。患者血肿明显缩小，手术成功

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图2：术后第2天（左）和第10天（右），明显改善。

Figure 2.Significant interval improvement at Day 2 post (left) and Day 10 post (right).

讨论

现代牙科使用牙铤具有极薄的尖锐尖端，可插入牙根表面与牙槽骨之间。该器械可作为楔的作用，利用根尖力横断牙周膜，横向扩张根周骨，冠状面移位牙齿[ 1 ]。医源性软组织和血管损伤在围手术期通常是自限性的，并通过局部止血措施解决。在一项关于161颗上颌第三磨牙拔除术后并发症的研究中，围手术期没有出现血肿或出血的病例[ 2 ]，而另一项研究指出出血发生率为0.16 % [ 3 ]。

上颌腭部的血供由复杂的动脉分支吻合网络组成，主要由源自颈外动脉的上颌动脉、面动脉和咽升动脉供应。上颌动脉在穿过翼腭窝时发出腭降动脉，成为其各自孔中的腭大动脉（GPA）和腭小动脉（LPA）的终末分支。腭大动脉从位于硬腭上的上颌骨牙槽突和腭骨水平板之间的第二和第三上颌磨牙附近（距骨嵴约3毫米，距咬合平面18-20毫米）的腭大孔处通过。一项系统回顾性研究调查了5768个半侧上颌骨，结合尸体解剖和放射影像学数据发现，腭大动脉到上颌第一和第二磨牙釉牙骨质界处的距离分别为13.0+/−2.4 mm和13.9+/−1.0 mm。额外的供血由上颌动脉的蝶腭动脉和上牙槽后动脉（PSAA）、面动脉的腭升动脉、咽升动脉的腭支提供。软腭的动脉供应主要由腭升动脉的前支和后支提供。

假性动脉瘤是仅由血管外膜最外层所包含的钝性或穿透性创伤继发的血管外血肿。血肿的形成是由于持续的动脉外渗和血管周围组织的逐渐扩张。它们与真正的动脉瘤不同，它们被动脉壁的所有三层所束缚，因此具有更高的破裂风险。计算机断层扫描血管造影可用于准确评估动脉瘤的真实大小，并在临床上分流所需治疗的紧迫性。假性动脉瘤可采用开放手术结扎或经皮腔内动脉栓塞治疗，栓塞剂包括明胶海绵栓子、铂金弹簧圈或聚乙烯醇颗粒等。

由于该患者的气道受到威胁以及假性动脉瘤有自发破裂的风险，无法完成诊断性成像。据我们所知，这是首例报道的涉及拔牙后腭大动脉的创伤性假性动脉瘤病例。迄今为止，共有16例拔牙后假性动脉瘤并发症的报道，其中6例涉及上颌牙齿。除1例外，所有病例均采用动脉栓塞治疗（表１）。从拔除到栓塞的时间相差较大，从5 h到5周不等，对临床急症有一定的指导作用[ 3 ]。然而，治疗最关键的组成部分是识别受威胁的气道和即将发生的假性动脉瘤破裂。呼吸急促、吞咽困难、呼吸困难和不能耐受口腔分泌物等红旗症状应提示临床医生考虑气道受到威胁。

表1：牙科复杂的牙齿并发症的文献综述

拔除左上６，牙铤使用不当，戳到腭大动脉

IAA下肺泡动脉，psaA后牙肺动脉上动脉

手术拔牙后出现危及生命的气道紧急情况和严重动脉出血等并发症在牙科诊疗中极为罕见。当常规局部止血措施无效时，应及早寻求医疗帮助。这个案例显示了识别急性血管损伤和气道受威胁的临床体征的重要性。

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