胫骨平台骨折是一类复杂的关节内损伤，主要发生在中老年人群中。年发病率约为每10万人10-14例，且尤其在50岁以上女性中显著上升。

根据Schatzker分型，最常见的骨折类型为Ⅱ型骨折（外侧劈裂-塌陷型骨折）；根据AO/OTA分型，则多对应B3型骨折。双髁骨折以及复杂类型骨折（Schatzker V型、VI型或AO/OTA C3型）主要见于高能量损伤患者，或骨质量较差的老年患者。

中远期来看，创伤后膝关节骨关节炎是最具临床意义的后遗症之一。约44%的胫骨平台骨折患者会发生创伤后膝关节骨关节炎。其中，多达14%的患者需要在随后10年内接受膝关节假体置换术。

相关危险因素主要包括：

明显的骨折相关关节面塌陷（>12～15 mm）

复位不足导致的残余关节面台阶或骨折间隙（>2～4 mm）

残留超过4～5°的轴线偏移

继发性关节不稳定

因此，未来接受膝关节置换术的可能性主要受到以下因素影响：初始骨折形态、初次治疗质量、内固定失败风险。

与因膝关节骨关节炎接受初次人工膝关节置换相比，胫骨平台骨折后进行人工膝关节置换的临床结果通常较差。其中的重要影响因素包括软组织相关问题，如明显瘢痕形成、膝关节活动范围受限、病理性关节角度改变、局限性干骺端或骨骺端骨缺损。 这些因素均可能长期影响膝关节生物力学功能。此外，假体周围感染，包括低度感染，也会增加后期进行人工膝关节置换的风险。

可能接受假体置换前的手术入路选择理念

基于上述背景，在胫骨近端骨折初次治疗阶段，需要考虑对于未来可能接受膝关节置换术的患者，手术入路选择应采取何种策略。以下将介绍胫骨平台骨折患者在可能需要后期人工膝关节置换情况下，不同手术入路选择的权衡理念。

年轻患者群体的复杂骨折

原则上，手术入路选择基于直接到达骨折块的理念，根据需求进行扩展，同时考虑软组织（限制性软组织结构，如有软组织损伤时的入路限制）以及预期的内固定材料位置。对于年轻且功能要求高的患者，保关节治疗毫无争议地占首要地位。目标是实现关节面、胫骨平台宽度及下肢机械轴的解剖重建，以长期维持生理性关节功能，并尽可能降低继发性关节炎的风险。手术策略应始终根据骨折具体情况选择。即使为了获得更好的重建效果，需要采用扩大入路、联合入路或实施技术要求较高的辅助操作，在部分病例中也是合理的。然而，在初次治疗过程中，应注意不同皮肤切口之间保持足够距离（约7 cm），以避免局部皮肤血供障碍以及伤口愈合并发症（图1）。

图1：经前内侧和前外侧入路手术治疗胫骨平台骨折后的伤口愈合障碍，显示切口间距小于7cm中央区域出现暗紫色伤口边缘

实现解剖性关节面重建依赖于术中对复位情况的充分观察。因此，在部分复杂病例中，可能需要采用股骨髁上截骨术，以获得更好的手术显露。总体而言，胫骨平台骨折手术治疗后的功能结果通常较为满意。其是在骨折复杂度较低、较年轻或活动需求较高的患者中。与年龄无关的胫骨平台骨折后转换为关节置换的比率相对较低，在3%至14%之间。对于年轻患者，即使未来存在接受膝关节置换术的可能，也不应因此限制初次骨折的积极重建治疗。

图2：一名42岁男性患者，因交通事故导致II度开放性、多块性关节内胫骨平台骨折（AO/OTA分型41-C3型）。a,b 术前三维重建显示复杂骨折形态，伴多发碎块。c 仰卧位下入路规划，内侧与前外侧切口间距至少7 cm。d,e 术中情况，显示经股骨髁上截骨术分别显露内侧（d）和外侧（e）重建后的关节面。f,g 解剖复位及角度稳定钢板内固定术后的影像，显示关节轮廓恢复正常。

后期膝关节置换可能性较高的骨折

此类患者通常年龄在65岁以下，但已存在相关合并症、骨质量差或生理储备能力下降。由此导致后期需要进行关节置换的可能性较高。入路选择应尽早考虑后期行关节置换的必要性。此类患者群体通常有较高的功能期望，但同时在中短期内发生有症状的创伤后膝关节骨关节炎的风险也明显增高。

在未来可能接受膝关节置换术的背景下，软组织管理对于降低感染风险以及规划分期取出内固定材料具有重要意义。初次手术治疗方式将对后续治疗方案产生决定性影响。除应注意前方不同手术入路之间保持足够距离外，还应根据具体病情合理选择后方入路。通过后方入路放置内固定材料，可以更好地保护软组织，并降低感染风险（作者未发表数据）。同时，这种策略也能够为未来患者在仰卧位接受膝关节置换术时保留更多手术入路选择空间。然而，在实施膝关节置换术前，应提前规划内固定材料取出的方式。尤其需要注意的是，经后外侧入路或侧方入路后外侧窗口置入的钢板，在俯卧位取出时可能具有较高的并发症风险。由于术后瘢痕形成，再次显露腓总神经可能存在困难；此外，在取出后外侧长钢板时，也可能损伤血管分叉区域（动脉及静脉分支），因此需充分评估相关风险（图3）。

位于骨骺、干骺端乃至骨干区域的螺钉可能会干扰胫骨组件的植入，尤其是当需要使用髓内柄固定时。因此，材料取出是不可避免的，并且应尽可能采用并发症风险较低的方式完成。当预计有假体植入指征时，作者主张避免通过后外侧窗放置钢板（图3）。

图3：一名58岁男性患者，因交通事故导致双髁多块关节内胫骨平台骨折（AO/OTA分型41-C3型）合并骨筋膜室综合征及前方挫伤痕迹。有外侧半月板全切除史及继发全层外侧膝关节骨关节炎。a-e. 术前二维平面常规影像及CT形态学显示关节内骨折走行，伴内侧劈裂（c）及胫骨结节受累（e）。f-i. 骨筋膜室闭合后及外侧骨关节炎伴膝外翻（i）情况下的术前软组织状况显示。术后恢复干骺端-骨干骨块（"笛子"形态）以及胫骨平台处理的一般原则，包括宽度、力线和软组织保护性手术时机（"情境性内固定术"），为后期预见的假体置换做准备（j,k）。

注意：对于未来可能需要行膝关节置换术的患者，软组织管理是影响治疗策略的重要因素

因此，制定治疗策略应充分评估既有软组织损伤情况，包括开放性骨折、软组织挫伤、骨筋膜室综合征。 这些因素应显著影响手术入路选择。除了考虑可能的材料取出外，重建胫骨平台宽度、胫骨后倾角和冠状面力线等基本原则也应放在首位。相比之下，如果实现无台阶关节面重建要以额外的软组织损伤为代价，则并非在所有情况下都具有优先性（. 图3）。此时，入路选择至关重要。对于向后延伸的骨折，后方入路，尤其是后内侧入路可能具有优势。为降低感染风险，入路策略还应允许可控的手术时间，因为延长手术时间是胫骨平台骨折术后感染的重要风险因素。

老年患者群体的胫骨平台骨折

老年胫骨平台骨折常表现为低能量创伤后的复杂骨折模式，一般无明显软组织损伤。在这一患者群体中，患者个体因素的重要性更加突出。这些因素尤其包括年龄、骨质量、功能要求、合并症以及关于术后康复的预期依从性。

若决定行内固定治疗，入路策略的目标是恢复冠状面和矢状面的机械轴、胫骨平台宽度，并在干骺端/骨干区域创造足够的骨床，缩小近端"长笛样"形态（图3）。在老年患者中，内固定治疗应被理解为一种同时为未来可能进行膝关节置换术创造条件的治疗策略。尤其是在涉及干骺端/骨干区域的骨折中，在骨折愈合后，可以为未来胫骨假体组件在接近关节面的区域实现稳定固定创造良好基础。

入路选择应始终以降低并发症发生率为导向。尽可能避免额外切口、长手术时间和技术复杂的操作，大量研究已经证实，手术时间延长，尤其与术后感染风险增加密切相关。只要有效果相当的替代方案，应尽量避免常规采用前内侧入路。因为内侧瘢痕、植入物位置和软组织刺激可能使后期的标准关节切开术变得困难。如需采用内侧入路，应优先选择与外侧切口保持足够距离的内侧或后内侧入路。对于后外侧入路，应严格评估适应证，因为后期进行内固定材料取出时，该区域技术难度较高，并可能增加相关并发症风险（图4）。

图4：一名68岁多病女性患者，Moore II型脱位骨折遗留错位；CT形态学显示多块骨折走行及骨性内侧胫骨韧带撕脱，伴骨质量差（红色箭头a, a–c）。采用前内侧、后内侧及后外侧双钢板内固定术后的计算机断层扫描显示（d, e）。手术入路：俯卧位下后内侧和前内侧入路（虚线g, h），其中后外侧钢板通过后内侧入路植入（f, g, h）。完全取出内固定物后的状态（i, j）。取出内固定物3个月后，经前正中入路为脱位后多方向不稳定患者植入耦合式膝关节假体（k–m）。

注意：内固定治疗应被视为未来可能进行膝关节置换术的准备阶段。

在这一患者群体中，例如股骨髁上截骨术等扩大显露技术，需要进行严格的风险-获益评估。由于老年患者存在继发性骨不连的潜在风险，作者通常不建议在老年胫骨平台骨折治疗中应用该技术。此外，从未来可能进行膝关节置换术的角度考虑，也不应额外造成医源性韧带止点损伤。因为韧带结构完整性最终会影响膝关节假体约束程度的选择。

因此，老年患者胫骨平台骨折的内固定治疗可以理解为一种“桥接策略”：需要多少内固定，就实施多少固定；同时尽可能减少与手术入路和植入物相关的并发症。治疗目标包括促进患者快速康复、保持良好的软组织条件、恢复冠状面和矢状面力线、恢复胫骨平台宽度、从而为未来可能进行膝关节置换术提供良好的骨性基础（图3）。

关于手术入路及其对后续膝关节假体置换的考虑

根据患者情况确定治疗策略后，要考虑哪种手术入路能最好地实现治疗目标。不同入路不仅在复位能力和植入物放置方面有所不同，而且在软组织损伤和材料取出难度方面也存在差异。

前外侧入路提供良好的手术显露，同时对软组织损伤相对较小。从关节置换的角度看，此入路具有优势，因为它基本不影响关节囊切除区域，通常不会增加后期植入膝关节假体的困难。通过足够扩大该入路，也可显露部分后外侧区域。

前内侧入路主要用于内侧胫骨平台骨折。前内侧骨折延伸通常发生在过伸损伤中，是脱位或双髁胫骨平台骨折的一种表现。这些损伤本身与高并发症发生率相关，如神经血管损伤及严重的软组织损伤。前内侧入路显示出较高的感染率，反映了患者较严重的骨性和软组织损伤。特别是内侧副韧带和鹅足位于入路区域内，术后瘢痕形成可能对其产生影响。

后内侧和后外侧入路适用于后方或冠状位骨折，可直接支撑这些碎块。从材料取出的角度看，置于后外侧的钢板尤其具有挑战性，因为其取出技术要求高。然而，从关节置换角度看，后内侧植入物位置原则上具有优势，因为不影响后期膝关节假体的前方准备。

对于高能量和双髁胫骨平台骨折（Schatzker V型、VI型，AO/OTA C型），常需要联合入路以实现对骨折的充分显露和稳定内固定。然而，多切口手术以及复杂瘢痕形成，可能增加后期人工膝关节置换术的难度，并提高软组织相关并发症风险。

总体而言，在胫骨平台骨折后实施膝关节置换术有时比初次关节置换更为复杂。额外的步骤，如瘢痕松解、缺损重建或材料取出，这些额外的步骤导致手术时间更长，并发症发生率增加。感染发生率可达11%（相比之下，初次关节置换为1-2%），并且翻修率也显著增高，达9-21% 。在行二次关节置换时，建议采用分期手术。首先应取出内固定物并留取标本进行微生物学分析。若未检测到病原体且伤口愈合良好，通常需8至12周则可进行关节置换（图4）。

同时，应告知患者，创伤后情况下实施膝关节假体置换，其功能恢复结果通常不如因原发性骨关节炎接受初次膝关节置换的患者。胫骨平台骨折后，由于劳动能力下降而导致长期功能受限，已经成为影响患者生活质量的重要因素。

这一结果提示初次胫骨平台骨折治疗不能孤立看待。治疗方案不仅需要关注当前骨折复位和愈合，同时应为长期功能恢复、降低并发症风险、未来可能进行的重建手术创造技术条件。

实践结论

• 对于年轻患者，重点在于关节面、胫骨平台宽度和机械轴的恢复。

• 对于伴有骨质疏松、复杂骨折和依从性差的老年患者，一期行关节置换可能是复杂重建性内固定的合理替代方案。

• 入路选择和植入物定位在很大程度上决定了软组织状况，并可显著影响后期行膝关节置换的技术可行性。

• 在初次治疗时就应考虑骨质量和骨增强技术，因为它们既影响内固定的稳定性，也影响后期关节置换的规划和实施。

• 即使在首次胫骨平台骨折治疗时，也应考虑到后期可能转换为膝关节置换术的可能性，以实现长期最佳的功能结果。

参考文献：

1.Versorgung von Tibiakopffrakturen im Spannungsfeld zwischen Rekonstruktion und Endoprothetik.

2.The Tibial Plateau fracture-Current incidence and treatment in Germany.

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