引 言
肱骨近端骨折是常见的骨科损伤，尤以老年人群高发。在此类骨质疏松高发的年龄段，即使是跌倒等低能量创伤也可导致严重骨折。肱骨近端骨折占所有骨折的6%，是发病率居骨质疏松性骨折第三位，次于腕部及髋部骨折。在男性患者中，55%的此类骨折由单纯跌倒，其余45%源于高能量创伤；在女性中，受绝经后骨质疏松影响，单纯跌倒所致骨折的比例增至82%。移位性肱骨近端骨折因其解剖结构复杂及与周围组织关系密切，治疗颇具挑战。此类骨折的最佳治疗方式对功能和影像学恢复均至关重要。
传统保守治疗方法虽具有并发症（不愈合、畸形愈合及缺血性坏死）发生率低、规避手术风险等优势，但也存在解剖复位不满意、愈合时间长等不足。相比之下，锁定钢板内固定能实现骨折块稳定固定并促进功能早期恢复，为较优的替代方案。过去14年间，老年肱骨近端骨折治疗中手术呈增多。然而，锁定钢板系统在骨质疏松骨骼中未达到预期疗效，内翻塌陷、缺血性坏死、螺钉穿出、深部感染及不愈合等并发症常见。治疗方式的选择取决于骨折类型、骨质量、畸形应力、术者经验和技能、患者配合度等多重因素。目前，关于肱骨近端骨折的治疗策略、可用方案及决策流程仍存争议。
本研究目的在于比较锁定钢板内固定与保守治疗在老年移位性肱骨近端骨折中的临床和影像学结局。将评估两种治疗方法的功能结局、疼痛评分、并发症发生率和影像学愈合过程，以明确不同治疗方式在特定患者群体中的优劣及适用性。
01
研究方法
本研究共纳入2020年12月至2024年1月期间，就诊于某大学医院三级创伤中心的45例年龄≥60岁、诊断为2部分、3部分及4部分肱骨近端骨折的患者。
排除标准包括：局限于大结节或小结节的两部分骨折、开放性骨折、病理性骨折及神经血管损伤。初筛的76例患者中，排除开放性骨折1例、病理性骨折4例、Neer 1型骨折9例。此外，排除局限于结节的骨折2例，以及因失访和不依从者15例，最终剩余45例纳入研究。患者分为保守随访组和锁定钢板固定组。
所有患者均行肩关节正位（AP）和腋轴位/肩胛骨Y位X线片及计算机断层扫描（CT）检查，以指导治疗决策。采用Neer分型对肱骨近端骨折进行分类，移位性骨折定义为骨折成角超过45°或骨折移位超过1 cm。手术与非手术方案方案由两名资深创伤骨科医师与患者及其家属共同决定。老年组中无移位的2、3或4部分骨折（Neer 2～4型）采用Velpeau绷带制动3～4周，肩关节内收内旋位、肘关节屈曲位，2周后开始被动活动。期间嘱患者避免患侧肘部支撑、仰卧位时臂下垫枕、勿患侧卧。4周后逐步开展被动与主动锻炼，并转介至标准物理治疗和康复训练。轻度至中度移位且麻醉风险较高的患者采用保守治疗。
对于移位的肱骨颈骨折及移位的3、4部分骨折，采用锁定钢板固定。所有手术均采用沙滩椅位，经前方胸大肌-三角肌入路。在透视引导下进行骨折复位，所有手术均使用肱骨近端锁定钢板。
术后采用手臂吊带制动3周，肩关节内收内旋位、肘关节屈曲位。患者约于术后3天出院，术后21天拆线。术后3周开始被动和主动锻炼，不依赖于内固定稳定性和骨质量。后转介患者进行物理治疗和康复训练。
对纳入的45例患者进行回顾性分析，随访时间点为入院后3、6、9及12个月。于术后约3个月、6个月及1年时行功能评估，采用Constant肩关节评分、上肢功能障碍问卷（DASH）及美国肩肘外科医师协会肩关节评分（ASES）评估患者功能结局。Constant评分用于评估肩关节疼痛（范围0～15分）、肌力（范围0～25分）、日常生活活动能力（范围0～20分）及关节活动度（范围0～20分）。DASH为30项自评问卷，应答选项采用李克特5点量表，评分范围0（无残疾）至100（最严重残疾）。ASES评分为包含10个项目的肩关节疼痛和功能评估工具，疼痛采用10 cm视觉模拟量表（VAS）评分，占总分的50%；另外50%由有关身体功能的李克特4点量表问题应答决定。
影像学评估基于以下标准：头颈角（内翻塌陷）（图1-A）、内侧皮质移位（内侧柱失稳）、大结节-关节盂距离（大结节移位）（图1-B）、骨折线消失及骨痂形成（愈合）。采用肩关节正位及腋轴位/肩胛骨Y位X线片评估骨折愈合、颈干角及内侧支撑存在与否。内侧支撑存在定义为内侧皮质的解剖复位（图1-C-D）及内下位斜行锁定螺钉（图1-E-F）。并发症包括不愈合、畸形愈合及缺血性坏死。
图1 A：头颈角测量。B：大结节与关节盂之间距离。C-D：术前与术后内侧皮质解剖复位。E-F：内下位锁定螺钉。
02
研究结果
纳入研究的45例患者中，22例行锁定钢板治疗（A组），23例行保守治疗（B组）。Neer 2型骨折20例，Neer 3型骨折23例，Neer 4型骨折2例。患者平均年龄为73.38岁（最小60岁，最大91岁）。
功能评估方面，两组DASH、ASES及Constant肩关节评分相似。两组影像学参数无显著差异。然而，锁定钢板组并发症与保守组相比差异显著。手术组中1例发生畸形愈合，保守组中3例发生畸形愈合。手术组中2例发生肱骨颈不愈合。1例行锁定钢板手术的患者发生术后感染并行二次手术。另1例因螺钉穿出关节需行二次手术。
肱骨颈畸形愈合与功能评分无相关性，但大结节畸形愈合与功能评分呈负相关。这表明大结节畸形愈合对功能结局产生不良影响。患者相关评估结果汇总于表1。
表1 基于患者层面的年龄、Neer分型、功能状态、影像学资料及并发症评估
VAS：视觉模拟量表；DASH：上肢功能障碍评分；ASES：美国肩肘外科医师协会肩关节评分；AVN：缺血性坏死；SD：标准差
本研究显示，保守治疗组患者在肩关节各方向活动度上的改善程度与钢板内固定组相似，但手术组达到功能性活动范围所需时间更短。各方向关节活动度的详细数据见表2。
表2 术后屈曲、外旋及外展活动度
*此p值为对第3、6及12个月数值进行Friedman检验所得结果。事后分析显示，两组所有测量值在第3与第6个月、第6与第12个月之间差异均有统计学意义。
03
讨论
本研究对老年移位性肱骨近端骨折采用锁定钢板内固定与保守治疗的疗效进行比较，结果显示两组在功能及影像学结局方面无显著差异，但钢板固定组的并发症发生率更高。
功能评估方面，DASH、ASES及Constant肩关节评分在两组间均相近，提示两种治疗策略均可有效改善肩关节功能；两组间影像学参数无显著差异（图2）。这些结果表明，在短期至中期随访内，保守治疗与手术治疗在功能恢复及解剖重建上并未呈现明显优劣之分。
图2：两例保守治疗肱骨近端骨折患者的一年期影像学图像。（A-B）患者1，（C-D）患者2。（A，C）头颈角测量；（B，D）大结节-关节盂距离测量。
然而，在解读这些结果时必须考虑手术治疗的潜在风险。手术存在一定风险，尤其对老年及合并症患者。在为老年肱骨近端骨折患者制定手术计划时，应采用多学科协作模式，由麻醉科、外科及老年科医师共同评估患者全身状况、基础疾病及手术获益，以最大限度降低麻醉相关风险。
区域麻醉相比全身麻醉可降低心血管和呼吸系统并发症风险。肌间沟臂丛阻滞等技术可提供有效术后镇痛，减少肱骨近端骨折手术中全身麻醉的需求。
鉴于本研究患者年龄均超过60岁，多伴有潜在合并症及二次手术风险，根据患肢残余功能需求，钢板固定并无实际获益。
选择治疗方式（保守或手术）时应考虑内侧粉碎、内翻成角及肱骨距重建。此外，患者年龄和功能期望、可能合并症及骨折移位程度是决策手术的其他标准。尽管目前肱骨近端骨折的手术适应证尚无统一标准，但普遍认为对于不稳定骨折及显著骨块移位的年轻患者，可能优先选择手术。
Mathur等分析了肱骨近端骨折锁定钢板手术治疗中影像学结局与功能结果的相关性。其研究结果表明，较高的颈干角、较大的头干角、较大的肱骨头直径和高度、大结节相对于关节面靠上的位置，以及内侧铰链的良好复位均均与功能结局改善相关。
肩袖及大、小结节的准确复位与优化对肩关节功能恢复至关重要，其良好对位可保障关节活动平滑无痛，尤其冈上肌及冈下肌功能高度依赖大结节的正确位置。
大结节最常见的后上方位移进入肩峰下间隙，会导致肩关节功能受损。此类位移（>5mm）可妨碍肩袖肌肉正常功能，进而导致肩关节活动受限和疼痛。总之，在肩部骨折治疗中，正确恢复解剖结构对改善患者功能结局起关键作用。本研究中，大结节畸形愈合与较差的功能结局相关。基于本研究，移位的肱骨大结节骨折可被视为保守治疗效果不佳的肱骨近端骨折（图3）。
图3：大结节移位性骨折。
肱骨近端骨折处理的重要难点在于骨折复杂性及对肱骨头血供的影响。3部分及4部分骨折常伴血管损伤、脱位及软骨损伤，肱骨头坏死与塌陷发生率可达30%～100%，进而因血供障碍影响愈合。本研究中，2例手术颈骨折不愈合，其中1例发生缺血性坏死并接受反向肩关节假体置换（图4）。
图4：术后随访期间发生缺血性坏死及反向肩关节置换。
Kavuri等关于锁定钢板固定并发症的研究中，13.8%需要翻修手术。同样，本研究中2例手术患者出现肱骨颈不愈合，1例出现螺钉穿入关节需行二次手术（图5）。文献中部分研究显示钢板固定的结果与保守治疗相似，但手术组患者并发症发生率更高。此外，与本研究不同的是，保守治疗组中手术颈内翻或外翻愈合并未改变结局。
图5：螺钉延伸至关节盂腔的X线和CT影像。因螺钉过长且侵入关节线而予以更换。
深部感染也是锁定钢板固定后需关注的并发症。深部感染定义为骨髓炎，即骨组织中伴有慢性化脓和微生物释放的深部感染。此类感染通常由金黄色葡萄球菌引起。此类感染的治疗通常通过感染区域的灌洗（清洁和冲洗）成功完成。本研究中，1例行锁定钢板置入的患者发生术后感染，并需要手术干预（图6）。
该病例病原体为金黄色葡萄球菌，需抗生素治疗2.5周。在该病例中，除灌洗外，抗生素骨水泥串珠的应用对防止感染发展为深部和慢性感染至关重要。
图6：术后感染、植入物取出及抗生素骨水泥串珠置入。
本研究的局限性包括：回顾性设计、纳入患者数量较少，以及未与其他手术治疗方式进行对比。
根据本研究经验所得数据，保守治疗似乎是肱骨近端骨折手术治疗的极佳替代方案，尤其对60岁以上伴粉碎性骨折的患者。鉴于该骨折高发且治疗费用高昂，目前尚无关于最佳治疗方法的有效证据。保守或手术治疗的选择取决于外科医师评估患者全身临床状况、骨折类型的综合评估及个人经验。尽管肱骨近端骨折手术治疗的指征正逐步缩窄，但在严格筛选的病例中，良好的手术仍可获得显著效果。
04
结论
在老年肱骨近端骨折患者中，锁定钢板固定与保守治疗在功能结局上无显著差异。然而，锁定钢板固定并发症发生率和二次手术率较高，并不优于保守治疗。
参考文献：Uğur Bezirgan,Malik Kısmet,Yusuf Kıratlıoğlu,Mehmet Yalçın,Mehmet Armangil.Comparison of locking plate and conservative treatment in elderly patients with displaced proximal humerus fractures.
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