内侧半月板斜坡损伤常合并前交叉韧带损伤，是轴移试验阳性的诱因之一；若术中发生漏诊，将导致膝关节旋转稳定性无法恢复。现有多种修复方式通过建立两个后内侧入路，利用缝合套索将后内侧关节囊缝合固定至半月板。 2019 年欧洲运动创伤、膝关节外科与关节镜学会（ESSKA）共识会议提出观点：斜坡损伤并非单纯半月板撕裂，损伤实质位于关节囊、半月板关节囊韧带或半月板胫骨韧带（MTL），应归类为后内侧关节囊撕脱伤。该病变为半月板-关节囊分离，可伴或不伴半月板胫骨韧带损伤。因此，将关节囊与半月板胫骨韧带重新固定于胫骨后内侧骨面，方可实现充分的解剖修复。 主流修复方案仅将关节囊缝合至半月板，忽视了半月板胫骨韧带的骨性止点。本术式不再将结构缝合于半月板，而是将半月板关节囊韧带与半月板胫骨韧带复位固定至其原始骨性附着点，实现更加可靠的解剖重建。
内侧半月板经关节囊附着于胫骨后平台，与后交叉韧带协同限制胫骨前移。关节囊自内侧半月板后角分离，或半月板胫骨韧带（MTL）撕裂，定义为斜坡损伤（ramp lesion）。此类斜坡撕裂通常不累及半月板实质，因此在 2019 年欧洲运动创伤、膝关节外科与关节镜学会（ESSKA）共识声明中，并不将其归为半月板本体撕裂。
内侧半月板连接胫骨后平台与关节囊 ，具备多重生理功能：缓冲震荡、润滑关节、营养软骨，并协同前交叉韧带维持膝关节稳定性。内侧半月板后角与关节囊之间存在疏松脂肪组织，半膜肌关节囊支附着于此。前交叉韧带断裂时，胫骨过度前移诱发半膜肌收缩，使后内侧关节囊结构承受张力（图 1）。这一过程造成半月板卡压于股骨与胫骨之间，最终引发半月板 - 关节囊结合部或半月板胫骨韧带损伤⁵。本文介绍一种解剖修复术式，通过将半月板关节囊韧带（MCL，此处特指 meniscal capsular ligament，非内侧副韧带）与半月板胫骨韧带重新固定于骨面，修复半月板胫骨韧带。
图1 尸体标本研究，展示半月板的关节囊附着结构。 红色星号：半月板上表面无关节囊附着； 蓝色星号：半月板下方与后内侧关节囊复合体存在关节囊附着。
手术技术
患者椎管内麻醉下取仰卧位，常规消毒铺单，于大腿水平安放手术床侧方支撑挡板。膝关节屈曲 90°，建立前外侧入路作为观察通道，前内侧入路作为操作通道实施诊断性关节镜探查。将标准 30°关节镜通过后交叉韧带与股骨内髁之间置入后内侧间室（Gillquist技术），此时可显露斜坡损伤（图 2A）。
膝关节维持屈曲 90°、镜头留置在后内侧间室，采用由外向内技术建立高位后内侧入路：先用 18G 穿刺针定位预设修复通道，随后使用 11 号手术刀片做皮肤切口（图 2B）。置入探钩探查斜坡损伤，评估撕裂范围（图 2C）。打磨胫骨后内侧关节软骨下方 7～10 mm 区域骨面，同时锉糙关节囊组织，促进愈合。
根据撕裂范围，于胫骨关节软骨下方 7～10 mm 的软骨下骨区域置入一枚 1.7 mm 单线锚钉（SUTUREFIX；施乐辉），锚钉植入方向垂直胫骨骨面（图3）；操作过程中存在锚钉角度偏差风险（表1）。 经后内侧入路置入 6.5 mm 透明套管，将锚钉缝线尾端引入套管内（图 4A）。套管内置入自回收型过线器（FIRSTPASS MINI；施乐辉），将缝线游离端装载于过线器械，在后内侧中线附近穿过半月板关节囊韧带与半月板胫骨韧带等后内侧囊状结构（图4B）。 使用推结器打滑动锁结，并附加 3 个半扣结，将关节囊复位拉拢至胫骨后侧骨面。 采用相同方式置入第二根缝线，重复第一枚锚钉的操作流程（图 5A），最终实现稳定固定，全程不损伤半月板实质（图 5B）。该术式优势为仅需单一后内侧入路（表 2）。 如合并半月板本体撕裂，可经前方入路使用全内半月板修复器械（FAST-FIX 360；施乐辉）同期处理。
图2（A）左膝关节屈曲 90°；经髁间窝观察：关节镜图像，置入 1.7 mm 全缝线锚钉（SUTUREFIX；施乐辉）配套的钝头套管芯与外鞘，随后钻孔并植入锚钉。 （B）右膝关节屈曲 90°；患者仰卧位，屈膝限位装置固定于 90°，止血带水平设置侧方挡板。经髁间窝视野确定全缝线锚钉植入通道，力求锚钉尽可能垂直于骨面植入，保障固定强度。锚钉植入位置位于关节软骨下方 7～10 mm 处。 （HPMP：高位后内侧入路；MM：内侧半月板；PMC：后内侧关节囊）
图3（A）左膝关节屈曲 90°：经髁间窝显露并确认斜坡损伤。 （B）左膝关节屈曲 90°：经髁间窝视野，先使用 18G 脊髓穿刺针定位入路位置，随后采用 11 号手术刀片建立高位后内侧入路。 （C）左膝关节屈曲 90°：经髁间窝视野，自后内侧入路置入探钩，探查、评估损伤范围，证实半月板胫骨韧带存在撕脱。
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表1 手术要点与潜在陷阱（Pearls and Pitfalls） |
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手术要点 |
潜在陷阱 |
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确认存在半月板胫骨韧带（MTL）损伤 |
植入角度错误，导致全缝线锚钉置入失败 |
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常规经由后内侧入路置入关节镜观察 |
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预先规划全缝线锚钉钻套的植入通道 |
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轻柔牵拉缝线，确认全缝线锚钉锚定牢靠 |
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图5（A）左膝关节屈曲 90°：经髁间窝视野。以与第一枚锚钉相同方式置入第二枚 1.7 mm 全缝线锚钉（SUTUREFIX；施乐辉），缝线暂留置在套管内。 （B）左膝关节屈曲 90°：经髁间窝视野显示最终修复效果，半月板 - 关节囊复合体复位贴合良好。
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表2 本术式的优势与劣势 |
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优势 |
劣势 |
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・经髁间窝观察联合后内侧入路，可建立优良的手术通道 |
・需要专用器械（SUTUREFIX；施乐辉 / Q-FIX 配套柔性钻头） |
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・能够将关节囊完整修复固定于胫骨骨面 |
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・缝线不穿过半月板实质，降低半月板组织剪切损伤风险 |
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・使用全缝线锚钉，不影响后续再次手术干预 |
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・锚钉置入操作简便 |
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・仅需建立单个后内侧入路（传统技术常需要 2 个） |
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术后康复方案
膝关节佩戴伸直位支具予以保护。 术后第 1 天即可开始进行股四头肌等长收缩、踝泵、髋关节旋转、髋外展及伸髋训练。 术后 2 周采取足尖点地负重活动；同时开展被动关节活动训练，膝关节屈曲限制在 60°以内，后续 15 天逐步增加至 90。 术后 4 周开始完全负重，并恢复全范围关节活动。 康复进度需根据合并损伤情况、阶段性康复达标标准进行个体化调整。
讨论
前交叉韧带损伤合并斜坡损伤的发生率为 9%～42%。当前交叉韧带发生损伤时，内侧半月板与关节囊会代偿性限制胫骨前移，进而承受超负荷应力并发生损伤。这种半月板-关节囊结构连续性中断会造成膝关节过度松弛。有研究证实，斜坡损伤是前交叉韧带损伤患者出现剧烈轴移体征的重要诱因。若内侧半月板斜坡损伤未得到处理，患者预后不佳，因此术中及时识别并开展治疗至关重要。
斜坡损伤可通过关节镜手术获得有效治疗。目前已有多种关节镜下斜坡损伤修复术式。膝关节屈曲 90并建立后内侧入路，能够实现斜坡损伤的最佳显露与确诊，可最大程度避免漏诊。
斜坡损伤的修复方法总结
文献报道存在多种斜坡损伤修复术式，分述如下：
（1）全内修复技术：带钩器械辅助的全内修复是目前最常用术式。但该方法常无法缝合半月板胫骨韧带（MTL），会提升修复失效风险。
（2）混合修复技术：若撕裂延伸至半月板体部，可联合采用由外向内、由内向外缝合与全内修复技术。
（3）后内侧入路修复技术：该术式额外建立后内侧入路，借助缝合套索，采用高强缝线将关节囊缝合至半月板。
在前交叉韧带重建病例中，由内向外修复技术的失败率（2%）显著低于全内修复技术（11%）。为获得更佳临床疗效，对于所有存在不稳的斜坡损伤均推荐手术修复 。斜坡损伤修复总体愈合情况为：完全愈合 87%，部分愈合 13%。
欧洲运动创伤、膝关节外科与关节镜学会（ESSKA）共识会议提出观点：斜坡损伤不属于半月板实质撕裂，损伤靶点位于关节囊、半月板胫骨韧带（MTL）或半月板关节囊韧带（MCL），本质为后内侧关节囊撕脱损伤。 受累解剖结构位于膝关节后内侧区域，依靠前方入路操作的传统全内修复技术难以实现有效处理。斜坡损伤对应 Smigielski 分型 4 区；该区域半月板上表面无关节囊附着。因此，仅将半月板与关节囊相互缝合、不去处理半月板胫骨韧带，并非理想修复方案，还可能造成半月板撕裂，或缝线切割半月板组织。半月板下方依靠疏松结缔组织形成半月板胫骨韧带，止于关节软骨下方 7～10 mm 胫骨骨面。此区域半月板关节囊韧带与半月板胫骨韧带相互融合，无法作为独立结构分离辨认。半月板-滑膜结合部由中等密度、呈定向走行的胶原组织构成，组织血运丰富、毛细血管密集，具备良好愈合潜力。半月板滑膜结合部与半月板胫骨结合部的骨性附着结构共同构成单一、完整的解剖单元。以上解剖特征提示：斜坡损伤是半月板下方半月板-关节囊附着结构的骨性撕脱伤。现有修复方式多从半月板上表面贯穿缝合半月板全层，该操作并无必要。 理想修复方案应当将半月板-关节囊复合体作为完整结构复位固定于关节软骨下方 7～10 mm 的软骨下骨原始止点；借助反向弯型全内器械将半月板下表面与修复后的囊复合体重新固定，使组织复位至原始解剖足迹，有望获得更优疗效。本术式适用于合并半月板胫骨韧带损伤的斜坡损伤。未来仍需进一步评估更加贴合损伤解剖、侧重功能评估的分型系统。
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