冠状动脉左主干是心脏最重要的一段血管，供应大部分左室及室间隔心肌的血液。
右优势型冠脉左室血供75%左右由左主干供应。左优势冠脉左室血供几乎全部来自左主干。心脏泵血功能依赖左室心肌收缩。
冠脉造影指导介入治疗的显著狭窄，是指可见的直径狭窄程度，左主干狭窄≥50%，非左主干狭窄≥70%。
研究发现，显著的冠脉狭窄中，左主干病变大概占5%，其中80%为分叉病变。左主干病变大部分为无保护左主干，为复杂高危病变(CHIP)。即使是相对简单的开口和体部病变，需要心脏团队综合决策和评估。
左主干狭窄程度有时候和造影并不相符，可能与其走形有关。因此，建议使用腔内影像评估。OCT在评估短左主干或者开口上有局限，建议使用IVUS评估左主干最小管腔面积(MLA)。
2019年国外共识认为，有功能学意义的干预面积，西方人＜6.0，亚洲人＜4.5。左主干MLA＞6.0，认为不缺血。MLA＜4.5，则认为存在缺血。而4.5-6.0平方毫米之间，建议需进一步功能学(如FFR)评估。
中国2025介入指南更加谨慎，把左主干干预面积定为＜4.8，避免漏掉一些＞4.5但血流储备分数(FFR)低于0.8的患者。
对于显著狭窄的左主干，搭桥(CABG)优于药物治疗，能改善预后降低死亡率。而经皮冠脉介入(PCI)是否可以替代CABG，几个大型研究得出的结论大同小异，荟萃分析(纳入SYNTAX、NOBLE、EXCEL等高质量研究)表明，在硬终点全因死亡方面，两者没有统计学差异，而自发心梗、再次血运重建，PCI要高于CABG。
2009年发表的SYNTAX研究是最经典的比较严重冠脉病变(左主干、三支血管病)行PCI(使用第一代药物支架)和CABG预后的研究。结果显示，主要终点MACCE，PCI高于CABG组，拆分发现主要由再次血运重建导致，全因死亡没有差异，卒中方面，CABG高于PCI。随访10年发现，在三支血管病变、SYNTAX评分≥33患者中，CABG在生存率方面有优势。而左主干病变、SYNTAX低中分组，全因死亡方面还是没有差异。
2016年发表的NOBLE研究，专门针对无保护左主干病变的患者，对比PCI(第二代药物支架)和CABG的差异。定义的MACCE有统计学差异，PCI要高于CABG，但拆分看，全因死亡、卒中没有差异，非操作相关的心肌梗死、再次血运重建PCI组高于CABG。10随访全因死亡仍无差异，说明在无保护左主干且不合并其他复杂病变的患者，PCI和CABG一样安全。
2019年发表的EXCEL研究，单独比较了低中复杂程度(SYNTAX评分＜33)的左主干病变，PCI与CABG的优劣。结果显示3年的由死亡、心梗、卒中组成的复合终点没有区别。但是5年随访结果，发现全因死亡、缺血驱动的血运重建，PCI组高于CABG组，达到了统计学差异。
EXCEL试验一项后续分析发现，这种死亡率差异，一部分与围术期不良事件(术后30天内非致命性严重时间)有关。PCI患者如果术后30天内出现如心梗、中风或大出血等事件，其长期死亡风险可能会明显升高。这一发现也突显了在左主干病变的治疗中，需要严格评估患者风险，并选择最适合的血运重建策略。
从这些研究根据冠脉复杂程度分组比较，不难看出，PCI如果要达到不劣于CABG的效果，关键在于血运重建的彻底性。EXCEL后续分析发现，PCI术后如果留下回旋支（LCX）未处理的高危病变，死亡或心梗风险会急剧增加（5年事件率35.2% vs 18.9%）。搭桥能绕过这些复杂病变完全血运重建，而PCI受限于解剖，即使有影像和生理学辅助，面对弥漫性病变或完全闭塞时也有心无力。
这也导致2022年ESC指南，将低中复杂左主干病变行PCI治疗从I类降为了IIa类推荐。2024年ESC结合荟萃分析等更多证据，低复杂左主干病变又回升到I类推荐，而中等复杂左主干病变则维持IIa推荐。中国介入指南也是采取此推荐。
需要注意的是指南的细节，采取PCI时。强调了其创伤小、仅仅生存率非劣性，还要可以获得与CABG相当的血运重建效果时，推荐PCI。比如左主干合并慢性完全闭塞病变(CTO)，如果不能保证百分百开通CTO，那还是优选CABG。
左主干的介入治疗，开口和体部病变相对简单，分叉病变复杂，需要根据情况选择介入方案。有研究表明，单支架和双支架处理左主干，1年的MACE没有统计学差异。能单支架优选单支架，关键在于预判分支闭塞高危的分叉病变，此时直接采用双支架策略要比单支架补救策略更好。T/TAP、Cullote可以作为Provisional单支架的补救术式，直接双支架策略可选择DK-CRUSH。
腔内影像学应积极使用来评估介入效果，回旋支开口、前降支开口、主干面积作为重要的影响预后指标，最开始从5-6-7-8到后来6-7-10到现在的6-8-12。开口面积达标比主干面积达标更重要，提示有更好的预后，更少的不良事件。
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