PHILOS钢板是肱骨近端骨折最常用的内固定器械，其贴服骨面，角度锁定，对骨质疏松患者依然有良好的内固定强度。然而，PHILOS钢板实现有效固定的前提，是骨折的良好复位及钢板螺钉系统的精准放置：
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PHILOS放置于结节间沟后方2-4mm，肱骨大结节顶点下方5-8mm；
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钢板放置过高，容易肩峰撞击及距螺钉失效；过低近端螺钉把持不足。
▲ 图源：AO surgery reference官网。
在术中，由于肱骨头关节面的后倾，以及手术操作中患者体位非常规（通常沙滩椅位），在术中判断钢板和螺钉位置与长度时，极容易误判。为此，国外学者提出了两种特殊透视方法：“钢板位”与“螺钉位”透视，解决上述问题。本期分享供骨科医生参考：
患者全身麻醉，置于沙滩椅体位（60°），整个上肢消毒铺单，可自由活动。C臂机可摆放为两种位置：第一种位于健侧对侧；第二种置于头侧，与手术床平面保持平行。
术中优先活动患者患肢，而非移动C臂机，以此获得满意影像。从基础解剖来看，肱骨关节面相对于肱骨干存在约20°‑30°的后倾角度，PHILOS钢板应当放置于肱二头肌间沟外侧。更为关键的是，PHILOS钢板需要正对关节面，使发散排布的锁定螺钉在肱骨头内获得最大把持力。
术中获取复位后骨折的正位、侧位透视影像，应当参照钢板位置作为参照基准，而非参照肢体体位，这点容易产生误判位。
1. “螺钉位”投照（Screw view）
该体位下肩关节外旋20°‑30°，肱骨关节面完全贴合肩胛盂关节窝，对应肱骨头相对肱骨干20°‑30°的生理后倾。顾名思义，该投照体位可以完整显示置入螺钉的全长，而PHILOS钢板仅能看到边缘轮廓。该体位需要重点评估两大陷阱：
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其次评估PHILOS钢板放置高度，理想位置为大结节顶点下方5‑8mm，以此避免继发肩峰撞击。
2. “钢板位”投照（Plate view）
该体位将上肢内旋，直至前臂与人体冠状面平行。该体位完整展示PHILOS钢板的全部轮廓。PHILOS钢板应正对关节面，居于肱骨头与肱骨干的中央。透视下肱骨关节面表现为 “灯泡征”，灯泡影像居中、叠于PHILOS钢板上方；该体位仅能观察到螺钉靠近骨干的远端部分。
若钢板已经放置于肱二头肌间沟外侧，但透视未出现位置正常的灯泡征，则提示肱骨头存在旋转畸形，尤其要警惕过度后倾。过度后倾会因肩胛下肌腱牵拉，造成三部分骨折，同时伴随螺钉穿出风险。
▲ 图示一例术中未能发现螺钉穿出的病例。（A）术后肩关节正位片：肱骨头‑肱骨干夹角尚可，但可见螺钉穿出关节面；（B）灯泡征位置偏移，提示肱骨头过度后倾，钢板放置位置错误，螺钉向前穿出关节。
“钢板位”与“螺钉位”透视的要点总结如下：
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