中国AMI防治现状

目前我国社会民众对AMI认知水平较低，导致首诊时间延迟；其次，我国新发AMI患者首诊到达不具备PCI能力的医院比例高达70%~75%，基层医院由于医护人员诊治水平较弱，不能及时识别及治疗，只能进行二次转诊，在这个过程中极易发生延误。针对这些转诊并进行溶栓再灌注治疗的患者，需要规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案，给患者预后带来更多获益。

新版指南特点

2019年最新发布的第二版《指南》中，为方便基层单位医务人员正确理解和把握，对推荐级别采取了更为直接的表达方式：“应该应用”，临床获益很大、应用指征明显、必要性强、应予优先应用；“建议应用”，临床大多可获益、效果较好、多数情况下可常规应用；“考虑应用”，临床倾向有治疗获益、可根据临床实际情况权衡应用；“不应应用”，临床应用可能无益或受损、为非适应症或具有反指征。

其次，新版《指南》强调，应将STEMI患者救治作为系统性工程。强调区域协同救治的重要性，将各地区医疗资源整合后，以PCI医院为核心，带动基层医院，规范基层医院首次医疗接触（FMC），10 min内完成首份心电图，确诊后及时分诊，确定再灌注治疗策略及流程。新版《指南》针对溶栓治疗的基础治疗方法、主体治疗及关键再通治疗都给予了明确的指导，并强调了肝素抗凝治疗在溶栓治疗中的重要作用。

溶栓治疗流程

首次医疗接触十分钟内应完成首份心电图，在得出首份心电图的十分钟内完成诊断，若患者为STEMI则应即刻进行溶栓筛查（Table 1），若患者适应证全部符合，禁忌症全部为否，行肝素抗凝治疗及抗血小板治疗，若120min内无法转运到可行PCI医院，应在FMC后30 min内开始溶栓治疗。STEMI患者溶栓治疗后评价溶栓效果，并继续行肝素抗凝治疗，3~24h内应转运至可行PCI的医院行冠脉造影或PCI（Figure 1）。在这个过程中，基层医院应规范及明确基础治疗与核心治疗内容，并且改变治疗观念，高度重视临床病史的收集，排除出血高危因素，尽快启动溶栓治疗。

Figure 1

Figure 2

溶栓治疗药物的选择

根据上市先后和药物特点可将溶栓药物分为三代，第一代为以尿激酶（UK）为代表的非特异性纤溶酶原激活剂；第二代为阿替普酶、组织型纤溶酶原激活剂为代表的特异性纤溶酶原激活剂；第三代为阿替普酶突变体，如替奈普酶、尿激酶原等。

2019版《指南》指出，STEMI溶栓治疗是一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无特异性纤溶酶原激活剂时，应用非特异性纤溶酶原激活剂。选择非特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率低，出血并发症发生率高，易失去救治黄金窗口机会。同时，临床医师应注意到，溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。2019版《指南》推荐，STEMI患者溶栓治疗后，3~24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠脉造影检查和（或）PCI。

在溶栓治疗过程中，临床医师也应重视患者血钾水平，防治低血钾，保持血钾的正常高限水平。临床医师仅注重心律失常本身及抗心律失常药物的应用，而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用，是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的重要原因。

临床中最有效的补钾方法为：静脉近心端（途径最好选择锁骨下静脉）的快速补钾、补镁（血钾应维持在4.5 mmol/L以上，血镁维持在1.0mmol/L以上）。补钾的同时加用β受体阻滞剂是抗快速心律失常的基础，所以在积极纠正血钾的同时静脉应用β受体阻滞剂降低交感张力，减少钾离子的细胞内转移，提高室颤阈值，从而预防室颤复发，减少恶性心律失常的发生，减少患者猝死的发生。

若发生快速恶性室性心律失常室颤、室速时，2019版《指南》推荐，1. 应立即予以非同步直流电除颤（双相波200 J，单相波360 J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸；2. 静脉使用β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔；3. 若无静脉β受体阻滞剂，可予以利多卡因等其他抗心律失常药物；4. 合并低血钾症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L。

2019版《指南》补充了静脉溶栓前、后抗血小板药物的选择（Table 2）。并推荐溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75 ~100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬，每次100 mg，每日2次。

Figure 3

总 结

2019版《指南》遵循现代急性心梗再灌注治疗理念，强调溶栓治疗在再灌注治疗中的重要性，静脉溶栓和PCI两手都要抓，抗血小板和抗凝两手都要硬。早期肝素化-溶栓-PCI，缩短心肌总缺血时间。临床医师应意识到溶栓不是治疗的终点，溶栓后应及时转运，早期的溶栓治疗对心肌微循环灌注的保护可能更具有优势，为患者带来更好的预后。