正畸矫正过程中，往往需要足够的间隙去排齐不齐的牙齿，间隙不足导致的牙齿长度与颌骨长度不协调的问题需要额外间隙来解决，常见的增加间隙的方法有：拔牙、扩弓、片切、推磨牙向后等，本文为您讲解邻面去釉的操作要点及注意事项，希望帮助临床正畸医生在邻面去釉时提供借鉴与思考！
一、什么是邻面去釉
邻面去釉（interproximal reduction，简称 IPR）是正畸治疗获取间隙、解除拥挤的方法之一。
IPR 通常是指使用适当的器械在牙齿的邻面磨除一定量的釉质，来减少牙齿近远中宽度，为拥挤牙齿提供一定量的间隙，以减少拔牙治疗的可能。邻面去釉又称“片切”或是“牙齿减径”。通常在成年人的Bolton比例失调应用较多。
二、邻面去釉是否符合生理?
由于牙齿邻面普遍存在着生理磨耗，这就使牙齿的邻面接触从点接触逐渐变为面接触。邻面去釉实际上是重现这个自然的生理磨耗的过程。
三、什么情况下适合做邻面去釉?
1、成人矫正
早期矫治一般是阶段性治疗，而且儿童牙爱坏牙髓又敏感，除了特殊情况，一般早期矫治不会设计恒牙邻面去釉。
2、解除轻中度拥挤，包括前牙区和后牙区的拥挤解除。
3、预防或改善牙龈间隙(黑三角)，牙冠呈三角形比呈矩形的牙齿更适合IPR。
对于前牙扭转的成人患者，虽然矫治前没有三角间隙，但随着扭转的纠正和正常邻接关系的建立，原来的面状邻接关系变成了点状邻接关系，牙列虽然排齐了，却出现了牙龈三角间隙。通过邻面去釉可以有效预防这种三角间隙的出现。这一点对于牙周病和牙龈萎缩病例尤为重要。
4、纠正上下牙量不调。通过邻面去釉，减小相对较大的一颌的牙，协调上下颌关系。这一问题也可以通过用树脂或修复体加宽较小的牙齿来解决。
5、改善牙齿形态以及协调牙弓两侧牙齿的形态
6、改善覆颌、覆盖关系。
7、掩饰安氏Ⅱ类和Ⅲ类错颌畸形 在安氏Ⅱ类错颌拔除上颌前磨牙的病例中，邻面去釉技术是矫正下切牙拥挤和唇倾的一种理想方法,在安氏Ⅲ类错颌畸形病例中，下颌的邻面去釉可以掩饰Ⅲ类错颌改善覆盖。
8、改善Spee曲线 通过邻面去釉获得间隙，可以改善过陡的Spee曲线。
9、不适宜扩弓的病例 对于上下牙合牙弓宽度协调的成人患者，扩弓的长期稳定性不佳。通过邻面去釉，可以有效减少扩弓；特别是后牙区的扩弓，不利于牙列长期稳定性。
10、减少拔牙 尤其是对于中度拥挤的成人患者，通过邻面去釉避免了拔牙，从而简化治疗，缩短疗程，实现妥协的矫治目标。
四、什么情况下不宜做邻面去釉?
1、牙列拥挤度超过8mm；
2、患龋或牙釉质发育不全；
3、牙齿过小，或牙冠形态异常(牙冠最宽处在龈方而不是合方)；
4、邻接面宽大的牙齿禁忌进行 IPR。这些牙齿邻接面为平面，基底大，冠最宽处在龈方（接近牙龈的一端）而不是合方（接近咬合的一端），容易造成食物嵌塞，牙槽嵴吸收，禁忌进行 IPR；
5、牙根距离过小：有观点认为邻牙的牙根越近，根间牙槽嵴就会越窄，进而造成血供减少，最终导致牙周组织对细菌入侵的抵抗力下降，不利于牙周健康，也不利于去釉间隙的完全关闭；
6、口腔卫生较差时不宜使用IPR，当然，如果口腔卫生差，任何正畸治疗都是不宜的。但是另一方面来说，如果是由于牙齿拥挤，口腔卫生很难做到很好，IPR排齐后牙齿自洁更好，有利于口腔卫生的维护。
五、去釉多少是安全的?
通常来说，去釉量不超过牙齿表面釉质厚度的一半都是安全的，可降低术后并发症的发生风险。在临床中，一般每颗牙的近远中去釉量不超过 0.25 mm，单颗牙去釉总量不超过 0.5 mm。
但是不同牙位的邻面釉质厚度具有差异性，有研究表示上下颌切牙近远中邻面接触区釉质厚度均< 1 mm，上下颌尖牙近远中邻面接触区釉质厚度接近1 mm，上下颌前磨牙和磨牙近远中邻面接触区釉质厚度> 1 mm。因此，后牙区可适当增大去釉量。
除上颌中切牙-侧切牙、上下颌侧切牙-尖 牙邻面接触区外，其余相邻牙齿近远中邻面接触区釉质厚度相似。因此，临床邻面去釉时，可从两颗相邻牙的近远中去除等量的釉质；而在上颌中切牙-侧切牙、上下颌侧切牙-尖牙处，可从中切牙远中、尖牙近中去除更多的釉质。
综上所述，在邻面去釉时，或可根据不同牙位适当增加或减少去釉量，以达到更好的治疗效果。
牙釉质厚度
安全去釉量（单位mm）
六、邻面去釉的操作
正确的邻面去釉分以下几步
1、选择合适的时机合适的牙位，按方案预先设计用专业的器械来实施去釉
可以先使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的接触点分开，便于去釉操作。
1.1金刚砂车针用在高速手机上，主要用于较大的去釉量，每个间隙去釉量在在0.3mm以上（分为前牙去釉车针和后牙去釉车针）
操作时，车针与牙面垂直，从邻接点的下方，分别从唇、颊舌两侧交替向合方提拉，将邻接点分开（注意防止龈下台阶的形成）：
避免车针与颌面垂直切割牙齿，这样容易形成漏斗状邻接关系：
1.2金刚砂盘的使用：前牙区去釉量小于3mm，最好使用0.1mm厚的金刚砂盘，去釉前可先用金刚砂砂条松解邻接点，以防止操作时沙盘跳动，避免片切出斜面：
1.3砂条的使用：适合邻面松解也就是非常微量的去釉。可以手动，或者安装到锯框里使用：
2、邻面去釉后牙体外形的修整
获取所需间隙后，用轴面修整车针仔细修整牙体形态，恢复牙体外形，恢复外展隙：
3、邻面去釉后的牙面抛光
要精细抛光，不论用什么工具，切磨过的牙面都会留下40um的磨痕，这样一个粗糙面容易造成菌斑堆积，增加牙齿患龋和牙周病的风险。
去釉完成后，用抛光车针抛光牙面，抛光车针不要与牙面垂直：
抛光纱条抛光：
4、测量去釉量
去釉量要准确，可以使用专用测量尺测量去釉的量。
5、氟化治疗
经去釉处理后，可导致结构薄弱的内层釉质显露，降低牙齿表面对口腔内菌斑的抵抗能力，从而增加龋齿和釉质脱矿几率，影响矫 治效果。
因此，在金刚砂条给邻牙切割面进行精细打磨后，应常规给去釉牙面涂擦氟化钠甘油糊剂;采用棉片或纱布粘氟化钠甘油糊剂，拉锯式涂擦方式效果较好。
邻面去釉后，釉面还可以采用自酸蚀粘结剂可有效减轻釉质的脱矿程度。
6、去釉完成后，从颌面观，去釉后牙体形态自然，轴面角圆钝，外展隙开扩，后期间隙关闭后能够建立良好的邻接关系。
7、复诊重复去釉：在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分开，重复去釉操作。随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙结扎为一体，整个过程中不用拆除弓丝，当获得足够的间隙后前牙即可排挤。
七、邻面去釉要点
总的原则是选对工具，仔细操作：
1）注意保护牙龈组织；
2）根据牙列拥挤或牙量不调的程度确定去釉的牙位和牙数；
3）如果牙齿拥挤明显，则最好分牙后再片切；
4）注意保持正常的牙齿形态，形成良好的邻面接触，选对工具，仔细操作；
5）对于扭转错位的牙齿，由于其邻面与邻牙无接触，可以很容易的直接去除其暴露的邻面外形凸点。
八、患者关心的问题
1、片切后是否更易蛀牙？这是大家最关心的问题之一。
首先，正畸过程中，医生会在安全范围内进行去釉量操作。
另外有相关研究报道，去釉后的釉质比原来的釉质抗龋能力更强。对比实验表明，磨除表层完全矿化的釉质，会增强减径表面釉质再矿化（抗酸）的潜力。片切形成的面并不更易患龋，并且经过 ９ 个月后，片切面的自然再矿化过程就得以完成。
做完去釉后，去釉面还会进行抛光及涂氟处理。所以，规范的邻面去釉是很安全的，不必担心蛀牙的发生。
2、邻面去釉的过程痛吗?要打麻药吗?
因为去釉的工作局限于釉质外层，这一层没有神经分布，所以不会引起痛感，不需要打麻药。
3、邻面去釉会出血吗?
大多数情况下会碰到龈乳头边缘，会有轻微出血;如果牙龈萎缩明显，则完全不会出血;如果牙龈红肿，则出血量会较大。无论出血有无，一般都没有痛感。
九、邻面去釉后的口腔护理
养成良好的口腔卫生习惯。建议患者应用含氟牙线、含氟牙膏、含氟无糖口香糖或含氟漱口液等。
邻面去釉后，新形成的最外面一层釉质的氟浓度因有了氟化物的应用，氟浓度的增加会更高一些，氟的作用增加了釉质表面的微硬度，因而新形成的釉质可能比原来的釉质具有更强的抗龋能力。
综上，在口腔正畸史上，邻面去釉技术已成熟且在安全范围内，患者大可不必担心。
END
参考文献：
[1]闫弘静1 ，鞠 昊1 ，冯 婧1 ，公柏娟1，2a ，王 博1 ，郝艺帆1 ，李志民1，2b基于锥形束CT对邻面接触区釉质厚度的 测量与分析中国实用口腔科杂志 2021年 7月 第 14卷 第 4期DOI：10.19538/j.kq.2021.04.011。
[2]里天姝1* 单显峰2 李 宁3用氟制剂和自酸蚀粘接剂预防邻面去釉并发症的临床研究航空航天医学杂志 2020 年 9 月。
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