张洪亮 中国医学科学院阜外医院
61岁，男性
发作性胸闷气短2年余，加重1月。
活动、情绪激动、饱餐、静息均有诱发，位于胸骨后，呈紧缩感，手掌大小，无放射痛，休息20分钟左右可缓解。
近1月余发作较前频繁，活动耐量下降，并出现胸痛，胸痛可持续数分钟至半小时。2周余前胸痛发作频繁，当地医院化验肌钙蛋白轻度升高0.44，诊断为AMI，造影发现RCA近中段重度狭窄， LAD、LCX中度狭窄。
但因RCA开口异常，指引导管未能到达RCA，PCI失败。
高血压4年，高脂血症1年，吸烟40支/40年，饮酒200g/40年。
cTNI 1.023-0.157ng/mL；LDL-C 4.01mmol/L，TG 1.03mmol/L，Lpa 420.72mg/L ；HSCRP 5.14mg/L。
Echo：LA32mm，LV52mm，LVEF62%。
【临床诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
高血压病
高脂血症
【药物治疗】
拜阿司匹林 100mg qd
替格瑞洛 90mg bid
单硝酸异山梨酯 20mg bid
美托洛尔缓释片 47.5mg qd
阿利沙坦 240mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
依折脉布 10mg qd
左图：LAD轻度狭窄，可见RCA侧支。
右图：LCX远段狭窄50%。
RCA开口于左冠窦，造影管不易到达右冠开口。
JL3.5到达RCA开口，近段狭窄90%，远段次全闭塞。
手术策略
A. 罪犯血管为右冠;
B. 近中段重度狭窄、远段次全闭塞;
C. Grace评分112，中危;
D. 有PCI指征;
E. RCA开口于左窦，指引导管到位困难且缺乏支撑力，当地PCI失败。
右冠AMI直接PCI指引导管选择
基于以下考虑：
易到达RCA开口；
支撑力，可联合延长导管；
指引导管内径及器械兼容性，例如延长导管、双导丝、联合球囊边支锚定等技术；
指引导管头端安全性。
最终选择：
Judkins Left
常规支撑
左冠经典指引导管 JL (Judkins Left)
优点：
易操作，易到位。
安全性高，不易损伤冠脉开口。
弱点：
支撑力较弱：仅依靠第二弯贴靠对侧壁获得“点状”支撑，多用于简单病变。
解剖适应性有限：最适用于左冠开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况下，存在解剖变异时难以到位或提供有效支撑。
常用型号：JL3.5/4.0
Launcher JL 长同轴段设计 ，更加稳定
指引导管支撑力的评价体系：
入冠长度是导管支撑力的决定因素之一；
入冠越深，支撑力越强。
Ikari Y et al. J Invasive Cardiol. NO. 17, 2005
Launcher JL的头端同轴段相对其他品牌 JL长3mm，临床获益显著：
更易入冠；
更加稳定，更好支撑，改善JL在支撑力方面的短板。
左图：延长导管送入RCA内增加支撑力。
右图：2.0mm球囊扩张。
延长导管支撑下顺利送入3.0*38mm支架。
支架顺利释放；2.0mm球囊扩张RCA远段后残余狭窄重。
RCA远段植入2.5*38mm支架。
RCA支架通畅
RCA开口异常常见；
指引导管选择需兼顾操作性、易到达RCA开口、支撑力、内径器械兼容性、安全性、术者经验等综合考虑；
常需使用漂浮导丝技术进入RCA，联合使用延长导管、双导丝联合球囊边支锚定等技术增加支撑力；
对于开口于左窦的RCA开口，可选择JL3.5指引导管，易到达开口且安全性高，但缺乏支撑力，常需联合使用延长导管。
作者简介
张洪亮
中国医学科学院阜外医院冠心病二病区 心内科医学博士 主任医师；
擅长: 冠心病、主动脉瓣疾病、肺血管疾病的介入治疗；肾动脉去交感神经消融术；房间隔分流术；高血压、心力衰竭、肺血管疾病的诊治；
American College of Cardiology美国心脏协会Fellow；
世界中联心脏康复学会常务理事；
全国卫生产业企业管理协会健康医学分会常务理事；
中国中医药研究促进会中医全科与养生分会常务委员；
中国医师协会会员、中华医学会心血管学分会肿瘤心脏病学组委员；
中国老年保健医学研究会血栓防治分会委员；
中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会心血管内科专业组委员；
中国生物医学工程学会中医药工程分会高级会员；
亚太结构性心脏病青年俱乐部会员；
首都医疗卫生领域创新力培养-探索计划-首都医学创新学者；
北京整合医学学会心血管代谢分会委员；
北京医学会心血管病学分会青年委员会委员；
北京心血管疾病防治研究会会员；
中国医师协会和中国县域医院院长联盟冠心病介入导师；
主持科研项目5项，参与科研项目三十余项，第一作者发表文章30余篇，第一发明人持有发明专利1项、实用新型专利2项。
