在髌骨不同类型骨折中，髌骨下极骨折占9.3％～22.4％ ，因骨折块小而粉碎，多呈撕脱状，有限的 内固定选择、愈合困难、功能不理想等诸多因素使其 治疗显得尤为棘手 。目前临床上髌骨下极骨折 的治疗策略和内固定方案迥异，手术后出现内固定失效、断端不愈合、伸膝障碍、功能性疼痛、膝关节僵硬等并发症较为常见。笔者团队经总结分析、改变思路并于临床实践中研究出一种新的微创治疗髌骨 下极骨折的方法获得了满意的疗效。
术前准备
患者腰硬联合阻滞麻醉效果满意后取仰卧位，患侧大腿近端缚气压止血带，标记髌骨轮廓及下极骨折位置，常规患肢消毒，铺无菌巾单，腘窝后方置圆柱垫屈曲膝 关节，患肢直举抬高3min后驱血上止血带。
手术方法
以标记骨折区为中心取 膝关节前正中切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织见髌腱膜后，全层皮瓣向两侧分离，暴露骨折断端及髌骨下部，清理断端，尽量保留碎骨及骨膜完整， 必要时可将支持带沿骨折方向延长切开，关节腔内大量生理盐水冲洗冲出凝血块及渗出物。
下极骨折块往往呈粉碎状、冠状面骨折，可给予ETHICON-VCP603H可吸收缝线或细小克氏针拢合、临时固定 （图 1a）。经由髌骨体部最大径线横行置入1枚1.5ｍｍ克氏针作为导针，测深后经导针从两侧对口 拧入２枚半长 4.5ｍｍ 空心螺钉，来回抽动导针确保 ２ 枚螺钉孔道共轴（图2ａ）。选取2枚0.8ｍｍ 钢丝分别植入修复缝合后的下极骨块前后方，再于下极骨块两侧反向均匀拧紧2枚钢丝的两端，形成“糖果包”样结构体（图2b） ，过伸膝关节，将兜托稳 固的下极骨折块向近端提拉、复位，内侧钢丝穿过空心钉与外侧钢丝打结，屈伸膝关节评估“糖果包”固定稳固性及抗张力强度满意后，再次拧紧钢丝结并剪断（图2c）。
图1患者男性，63岁，右侧髌骨下极骨折，行微创治疗。ａ.暴露髌骨下极骨折使用可吸收缝线编织、拢合下极碎裂骨折块，红色箭头标记为编织、拢合使用的缝线；ｂ 经髌骨体部横向植入导针及2枚对向螺钉；c.完成“糖果包”钢丝对下极骨折块的稳固兜托，经“糖果包”中心垂直于螺钉植入克氏针
然后经过“糖果包” 中心穿下极骨块、髌骨体部置入1枚2.0ｍｍ 克氏针 （(图2b)1.0ｍｍ钢丝呈“８”型捆缚、打结于纵行克氏针上（图2e.f）。松开止血带，再次屈伸膝关节至正常活动范 围给予伸膝装置张力测试，评估骨折及内固定均稳 固后剪断克氏针并折弯保护，可吸收缝线加固缝合 骨折端残损的骨膜及髌周腱膜组织（下极骨折粉碎 时可给予下极、髌韧带编织缝合固定于钢丝上）。膝关节正、侧位透视满意后，创面止血，生理盐水冲 洗术区并放置引流管，逐层缝合致皮肤，无菌敷料疏 松包扎。术中细节见图１a-c。
图 ２ “糖果包” － 锚合微创技术治疗髌骨下极骨折的3D数字化打印假体手术操作流程示意图。ａ． 经髌骨体部横向植入导针，并对向拧入2枚空心钉，红色箭头标记为髌骨下极骨折区；ｂ. “糖果包”钢丝的空间构型；ｃ.“糖果包”钢丝穿过空心螺钉孔拧紧完成 对下极骨折块的稳固兜托；ｄ.经“糖果包”中心植入克氏针；ｅ. “８”形钢丝捆扎完成“糖果包” － 张力带钢丝的锚合加压固定；ｆ.髌骨下极内固定形成的“篮兜”状底托结构
术后处理
给予抗生素常规应用至术后24ｈ，并给予标准化镇痛管理，患肢抬高、膝周冷敷促消肿。麻醉复苏即可进行床上患膝主被动活 动，12ｈ后可于床边端坐屈伸膝关节，24ｈ后于助行 器保护下床边站立、重心转换、部分负重及原地踏 步，行核心稳定性、肢体协调性及股四头肌力量练 习。术后 48h内拔出引流管，完成术后患膝关节 Ｘ 线片拍摄，除重复前述基础运动外逐步加强患肢行 走负重、床边膝关节屈伸活动度及阻抗训练。4周后组织初步愈合，可做适当负重、半蹲锻炼屈伸活动 及下肢力量训练。术后10-12周复查膝关节X线 片，根据骨折愈合情况及患者活动情况决定何时行 膝关节快速屈伸运动（如快走、慢跑等）及膝关节深蹲、起立等全载荷运动。
典型病例：患者男性，63岁，采用“糖果包” － 锚合微创技术治疗右侧髌骨下极骨折。ａ.术前侧位 Ｘ 线片；ｂ.术前 ＣＴ 三维重建；ｃ.术后正位 Ｘ 线片；ｄ.术后侧位 Ｘ 线片
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