近年来，随着对冠心病认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查和诊断技术，以及器械和药物治疗的研究均取得较大进展。9月7日，中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，中国医学科学院阜外医院高润霖院士向广大参会者概述了2017~2018年冠状动脉介入治疗的最新进展。
高润霖院士进行现场报告
一、稳定性冠心病的PCI—ORBITA研究的启发和争议
经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的有效手段，对急性冠脉综合征患者的价值已得到公认，但对于稳定性冠心病患者，其治疗效果仍存在较大争议。
ORBITA研究纳入200例适合行PCI的稳定性心绞痛患者，其单支血管至少存在一处大于70%的狭窄。患者随机分为两组，一组（n=105）真正置入了支架，另一组（n=95）仅仅模拟了放支架的过程，实际上并没有放支架。研究主要终点为总体运动时间，次要终点为室壁运动积分指数、西雅图心绞痛评分。
研究发现，在置入支架6周后，接受支架治疗的严重单支病变患者与假手术的患者在运动时间、西雅图心绞痛评分方面没有差异。置入支架的患者运动时间增加了28.4秒，而假手术组增加了11.8秒，看上去支架组长了不少，但没有统计学显著性差异。但PCI可明显减少由负荷超声心动图评价的心肌缺血负担。
图1. ORBITA研究结果。
该研究一经发表即引起轩然大波。
支持的声音指出，这是第一个在稳定性心绞痛患者中进行的假手术对照的随机临床试验，证明PCI在改变总运动时间方面与假手术组无显著差别，因此，PCI不应作为稳定性冠心病患者的一线治疗。
反对的声音指出，样本量太小，入选单支病变患者，经过6周优化药物治疗后患者症状已较轻，因此，结果不能外推到其他冠心病患者。另外，研究并未报告在6周后85%假手术组患者进行了PCI。
今年5月份，《循环》（Circulation）杂志刊登了ORBITA研究生理学分层分析结果。研究显示，PCI可改善患者缺血状态，有效降低心绞痛发生率，FFR和iFR可预测PCI对局部缺血的作用强度，但不能预测症状评分或运动时间。
二、生理学指导的冠脉介入治疗
目前，血流储备分数（FFR）已成为评估冠脉狭窄生理学意义的金标准，FAME及FAME2研究奠定了冠脉生理学评估技术临床应用的基础。基于此，2014年ESC心肌血运重建指南推荐，在稳定性心绞痛患者中，FFR是鉴别血流动力学相关冠脉病变的工具（ I，A）。
1. 新证据
FAME 2三年经济-效用分析结果显示，随着时间的延长，FFR指导的PCI治疗组在提高患者生存质量的同时，也降低了长期治疗费用。
五年随访结果显示，FFR指导的PCI治疗组主要不良心血管事件率显著低于药物治疗组，尤其是心梗、血运重建事件率显著降低。
图2. FAME 2五年随访结果。
欧洲血运重建大会（EuroPCR）2018会议上公布的FFR研究也显示，即使对于FFR诊断灰区（FFR 0.75~0.80）的患者，与药物治疗相比，PCI仍可显著减轻心绞痛发生率，提高患者生活质量。
图3. FFR研究结果。
此外，一项汇总FAME 2、DANAMI-3-PRIMULTI、COMPARE-ACUTE三项研究的荟萃分析显示，FFR指导的PCI可显著降低心源性死亡、心肌梗死的长期发生率。
因此，2018年也被称为冠脉介入生理学年。一系列研究证实，生理学指导的冠脉介入治疗能够显著降低患者长期死亡率、血运重建及心肌梗死发生率。随着时间的延长，介入治疗的获益越明显。生理学诊断的狭窄病变缺血越明显，介入治疗的获益越大。
2. 新技术
瞬时无波型比值（iFR）
FFR虽操作不复杂，但却需要静脉/冠脉内给药，不同程度地延长了手术时间。相比之下，iFR无需血管扩张药物即可评价冠脉缺血程度，应用方便，减少患者不适，节省操作时间。
DEFINE-FLAIR和SWEDEHEART研究结果证明，iFR指导的PCI，患者一年预后不劣于FFR指导的PCI。
图4. DEFINE-FLAIR和SWEDEHEART研究结果。
FFRCT
FFRCT基于冠脉CT影像获得FFR数值，CT图像常规采集，无需特殊处理或额外用药。
在最新公布的SYNTAX Ⅲ REVOLUTION 研究中，FFRCT作为冠脉缺血生理学评估的重要工具，为患者治疗策略的选择提供了重要依据。
实时定量血流分数（QFR）
QFR是一项基于血管造影的无创FFR评估技术，只需要常规冠脉造影，无需使用压力导丝及微血管扩张剂，总分析时间不超5分钟，能够实时指导冠脉血运重建治疗，大大提高了PCI效率。
三、多支病变急性STEMI 患者PCI时非梗死相关血管的处理策略
40%~60%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在多支血管病变，其死亡、再心梗、支架内血栓风险较高。理论上，处理非梗死相关病变可使患者获益。然而，2015年之前的美国指南并不推荐对多支病变患者非梗死相关血管行PCI。2017年，欧洲STEMI管理指南对非罪犯血管行PCI给出了Ⅱa/A类推荐。
2018年发表的一项荟萃分析显示，对于STEMI合并多支血管病变患者，与仅处理梗死相关血管相比，完全血运重建可改善患者临床结局，但并未降低非致命性心梗风险。
2017年经导管心血管治疗学术会议上公布的CULPRIT-SHOCK研究显示，与同期处理非梗死相关血管策略相比，仅处理梗死相关血管的PCI策略显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗严重肾衰竭的发生率（RR 0.83，95%CI 0.71~0.96，P=0.01）。主要终点事件的减少主要源于30天死亡率的下降。这一效应在1年随访时持续存在。
图5. CULPRIT-SHOCK研究30天主要结果。
图6. CULPRIT-SHOCK研究1年时主要结果。
STEMI多支病变处理策略的思考
合并多支血管病变的STEMI患者，其血运重建策略目前仍存在争议，完全血运重建可能减少缺血风险，但是否减少死亡这一硬终点仍不确定。
分期PCI可减轻对比剂引起的肾损伤，允许抗血小板药物充分发挥治疗作用，非梗死相关血管的血流恢复正常，因此，分期血运重建可能更为安全。对于心源性休克患者，一般仅处理梗死相关动脉，必要时处理非梗死相关动脉的严重狭窄或闭塞病变。
未来需明确哪些病变（如异常FFR/iFR或严重狭窄）可能获益，以及PCI的适宜时间。
说明
本文来源：心在线
