随着半月板研究的深入以及关节镜技术的不断提高，我们处理半月板的观念也发生改变，尽可能的拯救半月板逐渐被广大的关节镜医生接受！要拯救就必然涉及到缝合，半月板缝合的方法有由外而内、由内而外和全关节内三大类，这里所说的经骨道半月板缝合属于全关节内缝合技术里面其中的一种方法。
一
技术由来
半月板根部损伤是一种较为特殊的损伤，既往很少医生留意，因此漏诊多，即使发现其实也无能为力处理，直至2006年Raustol等首先报道了经骨道缝合的方法用来修复内侧半月板后根损伤，对根部损伤的治疗才有了革命性的改变，我们也从这篇文章里面认识了这种特殊的半月板缝合技术。
同年Petersen和Zantop也报道了经骨道缝合方法修复外侧半月板后根，由于外侧半月板后根损伤的发病率更高、需要修复的机会更多、修复相对内侧而言也更容易，所以开展的医生多，文献报道也多。
二
骨道的制作
骨道的制作是经骨道半月板缝合技术的关键，要想钻出准确的骨隧道，瞄准器必不可少，没有瞄准器手术时无法开展的！
对于内侧半月板后根而言，由于解剖等诸多因素导致的狭窄使得使用常规的交叉韧带重建瞄准器从前方置入非常困难，而且这种瞄准器并非针对这样的损伤、这样的位置来设计，应该来说不是后根损伤瞄准的最好选择。
针对以上这些原因，很多公司设计了专门的瞄准器以方便置入及准确定位，但由于价格因素以及使用率等等，短期内想在我国普及还存在很多困难。
为了避开这些问题，我们建立后内入路，将常见的施乐辉带圈的股骨瞄准器从后方置入，缝合过线等也从后方进行，关节镜从前方观察，通过这种改进就能轻易的解决这些难题。
如果我们能掌握Pie-crusting技术，通过快捷松解内侧副韧带浅层，就可以充分的显露内侧半月板后根处，这时候常规的瞄准器也可以轻松的从前方置入。
而对于外侧半月板后根，不存在内侧半月板后根的这些问题，而且大部分都是前交叉韧带损伤的合并伤，因此很容易从前方置入常规的ACL瞄准器。
三
骨道的选择
骨道有单骨道和双骨道之分，各有优缺点，但较多报道认为双骨道方法半月板根部与骨的接触面积更大，更利于愈合，Robert等报道50例双骨道方法，50岁以下35例，50岁以上15例，双骨道均取得较好疗效。
外侧半月板后根损伤一般都是ACL损伤的合并伤，不专门钻骨道而是利用ACL重建的胫骨骨道是否可行？如果可以的话就节省了手术的时间。Wolf Petersen等首先进行了这方面的尝试，简化了治疗。
使用ACL重建的胫骨骨道对于某些类型的损伤来说是可行，它尽管方便也有缺陷，报道显示使用ACL重建的胫骨骨道显示更高的伸长率和更低的刚度，而且容易失效。
四
骨道外口的位置
骨道口我们一般选择在胫骨结节内侧，比较方便操作，特别是合并ACL损伤者不需要另外再做切口。Christopher等则将缝线钮扣固定于Gerdy结节的远端，他们认为这样的力学郊果更好。
五
半月板根部过线
（1）缝合钩：缝合钩最先用于肩关节手术，后来逐渐扩展用于膝、髋等关节，目前缝合钩是半月板后根穿刺过线最常用的方法。
（2）缝合钳：缝合钳最先用于肩袖的缝合，后来才用于半月板的缝合，尽管操作简单快捷，但价格昂贵。
（3）自制穿刺针：有文献报道利用自制的穿刺针经骨道穿过半月板，这样的方法简单实用。
（4）腰穿针：其实腰穿最简便易行，将腰穿针经骨道进入到关节腔，穿过半月板并利用PDS缝线过线即可。
六
缝合线
半月板后根承受的应力很大，损伤后愈合的时间很长，所以一般选择有一定的强度的不可吸收缝线进行缝合，可以选择专门的高强线或者2号爱惜邦缝线。
学者报道使用自体或者异体肌腱来进行缝合，他认为缝线是暂时的，肌腱是永久的，但响应者寥寥，很少见有类似的报道。
七
半月板断端的处理
缝线穿过半月板根部后，如何能够快捷且牢靠，也有较多学者进行了研究，总的来说方法较多，我们要灵活选择，毕竟半月板后根损伤很少是单纯的损伤，我们不能在一个很小的环节里面纠缠太多的时间，需要腾出更多时间来进行诸如交叉韧带重建等更重要、更复杂的操作。
八
外口固定
骨道外口的固定有直接打结、打结在悬吊钢板上和利用外排螺钉固定3种方式，我们都是采用直接打结的方法，不增加病人的负担，这也是我们绝大多数选择双骨道方法的原因，即使采用单骨道，也有很多简便的方法能够直接打结固定。
九
扩展应用
经骨道半月板缝合技术是非常实用的方法，用途广泛，并不仅仅用于半月板后根损伤。
（1）半月板前根损伤：Travis等首先报道此方法用于半月板前根损伤的缝合，取得较好效果，前根比后根的操作更加方便，应该大量推广。
（2）内侧半月板体部放射状撕裂：我们利用经骨道缝合方法将分离的内侧半月板体部放射状撕裂复位并牢固准确地粘贴在胫骨平台上面，从而利于进一步的半月板缝合修复。
Mark等认为半月板体部放射状撕裂缝合后存在张力影响愈合，因此加用经骨道缝合的方法来加强以消除张力，促进半月板愈合。
Evan等采用同样的方法加纤维蛋白血凝块治疗来治疗内侧半月板体部放射状撕裂，二次镜检见到损伤的半月板愈合良好。
(3）外侧半月板腘肌腱区撕裂：腘肌腱区的放射状撕裂分离更重，如果不缝合修复只能进行半月板大部分切除，这种时候利用经骨道的半月板缝合技术将分离严重的腘肌腱区半月板缝合拉回原位，大大的简化治疗，提高疗效。
(4）半月板严重复合裂：半月板严重复合裂的修复更加困难，常规的方法是很难进行缝合修复的，这种时候如果我们采用经骨道半月板缝合的方法，同样是利用胫骨平台将复杂的半月板损伤转变为简单的半月板裂伤，利于进一步的缝合修复，也使得半月板严重复合裂修复成为可能。
(5）内侧半月板后根损伤：内侧半月板后根损伤一般都是膝关节退变的合并伤，后根撕裂的同时伴有半月板的向外脱位，Bancha等认为内侧半月板后根损伤后半月板脱位，单纯的后根缝合并不能有效的解决半月板脱位，由于残存脱位，断端存在张力严重影响愈合。
因此，他认为同时进行体部的经骨道缝合固定可以有效的矫正半月板的向外脱位，提高疗效。
（6）半月板移植：半月板移植我们国家开展并不多，常规的移植是前后根的骨槽固定，然后是体部以及前后角的常规半月板缝合，Eric等采用经骨道的方法缝合移植的半月板体部，也取得较好的实验效果。
总之，经骨道的半月板缝合技术并不是一项高不可攀的技术，它的方法特殊，用途广泛，不难掌握，希望大家临床中大胆应用。
米琨
广西中医药大学第一附属医院仙葫院区副院长、
骨科运动医学与关节镜外科主任、
国家卫计委骨科内镜与微创医学广西培训基地主任
