李晓涛 望京医院
主诉：胸闷3小时
现病史：患者于住院当日3:00突发胸闷，伴大汗，3:38来我院急诊，心电图示：急性下壁心肌梗死，完全右束支传导阻滞；肌钙蛋白I：138.8ng/mL。
既往史：高血压史5年，2型糖尿病史5年，吸烟史40余年。
【体格检查】
HR 64次/分，血压：120/91mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，双下肢无明显水肿。
【实验室检查】
血糖 7.99mmol/L，肌酸激酶同工酶 6.17ng/ml；D-二聚体 0.74mg/l；血常规检查正常。
【辅助检查】
心电图——窦性心律，完全右束支传导阻滞，II、III、avF导联ST段抬高。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
Killip II级
高血压2级 极高危
2型糖尿病
前降支中段重度狭窄，中间支近段重度狭窄。
右冠分叉病变：右冠状动脉扭曲较严重，近中段以及远段至后降支近段存在重度狭窄。
分析思路：从造影中看到了什么？
此患者为分叉病变，罪犯血管是右冠状动脉远段至后降支近段；
此病变类型为真性分叉病变；
右冠状动脉全程较为迂曲伴钙化，可能会为随后器械推送带来阻力和困难；
如出现推送器械困难情况，可加用延长导管或换用支撑力更强的指引导管。
手术策略
A. 患者右冠状动脉迂曲明显伴钙化，考虑手术过程中指引导管需要提供一定支撑力，选择了SAL0.75，必要时联合应用延长导管；
B. 考虑后降支和左室后支近段病变重，而左室后支开口病变不严重，考虑首选Crossover术式，必要时给予联合药物球囊或采用双支架技术；
C. 考虑近中段病变稳定，FFR评估后决定是否干预。
基于以下考虑：
由于经桡动脉鞘管为6F，右冠状动脉近中段可见明显扭曲钙化，预估器械推送阻力较大且术式相对复杂，而右冠状动脉远段分叉病变处理需要指引导管提供一定支撑力，因此选用6F SAL 0.75指引导管。端头SAL 0.75较长头SAL 1.0发生嵌顿风险较低，开口发生夹层并发症也较低，安全性相对较高。
最终选择：
6F SAL.75型号
安全无创
SAL头端入冠不深，几乎没有嵌顿现象，可避免刮伤主动脉窦，避免损伤靶血管和主动脉壁。
灵活操作
SAL指引导管在主动脉窦里可自如转动，入冠和撤出操作较简单，术者可灵活调整以适应不同右冠解剖形态及头臂干异常。
中强支撑
1、与AL相同，SAL指引导管的第2弯曲可下坐至窦底，提供后坐支撑力，术者还可通过型号选择及主动操控实现窦底+对侧壁支撑模式。
2、右冠开口不高时可进一步后座至右窦底，实现同侧窦底支撑模式。
3、可为绝大多数病变介入治疗提供支持力，可作为治疗右冠状动脉病变的常规选择。
SAL0.75指引导管到位：坐到右窦底边顺时针旋转边上提。
双导丝分别到达后降支和左室后支远端，并进行球囊扩张。
右冠状动脉远段至后降支近段植入一枚支架，左室后支近段药物球囊扩张，最后欧进行对吻扩张，近中段FFR值在正常范围，未予以干预。
1、正常冠脉解剖形态最常用的SAL指引导管型号是SAL 1.0。临床术者在选择SAL指引导管的型号尺寸时，可结合对指引导管的支撑力需求、头臂干解剖形态、主动脉宽度、冠脉开口位置及对同轴段支撑力进行综合评估。
2、
需要AL强支撑，又担心损伤开口的情况下，可考虑大半号的SAL。3、
SAL指引导管深插操作：一般情况下适用于5F&6F的SAL指引导管，不建议用于7F&8F；
如果直接送导管，导管反而会脱离冠脉口, 应先退导管，使导管顺着导丝/球囊与冠脉口达到同轴状态，再滑入指引导管。
作者简介
李晓涛 望京医院
副主任医师，医学博士。
擅长冠心病介入、高血压、心力衰竭、心律失常、心脏神经官能症等心血管内科疾病的中西医诊治。
长期从事冠心病介入诊疗和心律失常疾病介入诊疗工作。对冠状动脉介入诊疗，特别是急性心肌梗死介入治疗方面有丰富经验；熟练掌握IVUS(血管内超声)、IABP(主动脉内球囊反搏)及临时起搏器等技术。
以第一作者或通讯作者在SCI和中文核心期刊发表专业论文30余篇。
主研方向：冠心病和常见心律失常疾病介入治疗和中西医结合治疗，心力衰竭、高血压中西医结合治疗。
