陈代钦 厦门医学院附属第二医院
【人口学信息】
患者：女性 年龄:74岁
【简要病史】
代述：以“呕吐伴呼吸困难约1天。”为代诉入院。查床边肌钙蛋白I0.98ng/ml。D二聚体3.47mg/L。NTproBNP2609pg/ml。床边心电图，窦性心律一度房室阻滞完全性右束支阻滞 ST段抬高：提示急性下壁、侧壁急性心肌梗死部分导联ST-T改变 Q-T间期延长。
查体：
P:114次/分 R：16/分。
BP：114/90 mmHg。
【实验室检查】
【辅助检查】
【临床诊断】
1.急性下壁后壁右心室心肌梗死
2.KillipIV级
3.心源性休克
4.肠梗阻
5.肺部感染
6.肺气肿
7.低蛋白血症
8.低钾血症
【风险评估】
患者诊断急性心肌梗死，随时有发生心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停、心肌梗死、心脏破裂等危及生命的可能。
左图：LAD:LM开口至近段30%局限狭窄；LAD开口至近段40%局限狭窄，近段可见动脉瘤，中段60%局限狭窄；LCX支近段50%局限狭窄。
右图：RCA:中段完全闭塞，远端血流TIMI0级。
手术策略
A.血栓抽吸?
B. IABP辅助?
C. 药物溶栓辅助?
D.是否存在不确定因素？如何排除？
右冠AMI直接PCI指引导管选择
基于以下考虑：支撑力 稳定性 相对灵活性
1.SAL1.0 导引导管的特点?
2.选择SAL1.0的适应症?
3.操作步骤与技巧?
4.关键操作建议?
5.常见问题及应对策略?
最终选择：
SAL1.0 型号
中度支撑
SAL1.0 导引导管的特点
1. 增强的支持力：SAL1.0导管相较于传统的Judkins导管提供了更高的支撑力，适合于右冠动脉的复杂病变（如右冠弯曲、钙化病变或多支病变）。
2. 灵活性与稳定性平衡：尽管具有较强的支撑力，但SAL1.0导引导管在操作过程中也相对灵活，能在复杂解剖情况下提供良好的稳定性，减少对血管壁的压力和损伤。
3. 特殊弯曲设计：导管的弯曲设计可以帮助其在较为复杂的右冠动脉弯曲、急性角度病变中，顺利到达病变部位。
4. 较小的内径与外径比：SAL1.0导引导管保持较细的管腔，但能提供强力支持，允许通过较大的导丝或其他介入工具。
选择SAL的适应症
右冠动脉近端弯曲或钙化：对于右冠动脉的急性心肌梗死（AMI）病例，尤其是近端弯曲或钙化病变，使用SAL1.0导引导管可以提供更好的支持力。特别是在处理急性右冠AMI时，强支持力有助于避免导引导管滑移或失去位置。
右冠动脉复杂解剖：如果右冠动脉呈现多支病变或起始部与近端有明显弯曲，SAL1.0可以帮助更好地通过复杂病变区域。
血栓或动脉狭窄：由于SAL1.0导引导管具有较强的支撑力，它能够帮助通过血栓或极度狭窄的冠脉，特别是在急性心肌梗死（AMI）伴有血栓形成时。
SAL导管的操作步骤与技巧
导管选择与准备：首先根据冠状动脉的解剖特点和病变类型选择合适的导引导管。对于右冠AMI，若判断病变较复杂（如右冠近端弯曲或钙化），可以考虑选择SAL1.0导引导管，并确保其与所选导丝和介入设备（如球囊、支架）匹配。
导引导管的引导：SAL1.0导引导管的较强支撑力使其能够顺利穿过冠状动脉的弯曲部位，尤其是在解剖结构较为复杂时。通过合理的导管引导技巧，可以避免在弯曲或钙化病变处失去引导，确保导管到达病变部位。
使用较软的导丝：尽管SAL1.0导引导管提供较强的支持力，但使用较软的导丝（如软性导丝）可以减少对血管壁的损伤，尤其是在处理钙化或高度狭窄的病变时，避免导管与血管的过度摩擦。
慎用力量：在穿过弯曲区域或复杂病变时，使用SAL1.0导引导管时要特别注意控制力量，避免过度推进导管。过大的推动力可能导致血管损伤或导管失位。可以通过小幅度调整导管角度和方向，以帮助导管顺利通过。
血栓处理与介入：如果右冠AMI患者有明显的血栓形成，可以在操作中使用血栓抽吸导管进行血栓清除。SAL1.0导引导管可以为这些操作提供较强的支持力，使得血栓抽吸导管和介入设备能够顺利通过血管并清除血栓。
SAL导管的关键操作建议
平稳操作：在进入急性右冠AMI的病变区域时，操作应尽量平稳，避免急速的导管推进。尤其在右冠弯曲和钙化较重的情况下，应当仔细操作，避免对血管的过度拉扯。
可考虑联合使用血管内超声（IVUS）：对于右冠动脉钙化严重的患者，结合血管内超声（IVUS）进行影像学评估，可以进一步帮助指导导管选择与操作。
支架植入与后处理：当SAL1.0导引导管成功引导到病变区域后，球囊扩张和支架植入的过程应该依照标准的PCI程序进行。支架植入后，通常需要进行充分的血管扩张以确保血流恢复，并评估是否存在支架内再狭窄。
SAL导管的常见问题及应对策略
导管难以通过弯曲区域：如果SAL1.0导引导管在通过右冠近端弯曲或钙化区域时遇到困难，可以尝试使用更细、顺应性强的导丝，或者使用导管技巧（如旋转导管或轻微调整角度）帮助导管顺利通过。
血管损伤或穿孔：虽然SAL1.0提供较强支撑力，但如果操作不当，仍可能发生血管损伤。此时要特别小心，避免过度用力，必要时可以调整导管或换用更合适的导管进行处理。
左图：选择6F SAL1.0指引导管，放至右冠状动脉开口，将Runthrough钢丝放至右冠状动脉远段。
右图：以博迈Artimes 2.0×20mm球囊对右冠状动脉中段病变进行扩张，造影见右冠状动脉血流恢复，血流缓慢，可见血栓影。
左图：以泰尔茂EXTRACTOR抽吸导管反复进行血栓抽吸。造影见右冠状动脉远段不显影。
右图：将北芯True Reach双腔微导管送至右冠状动脉远段，通过微导管注射替罗非班注射液500ug及硝酸甘油50ug。
右冠远段血流恢复，PDA近段90%局限狭窄，先后以 2.0×20mm球囊及2.5×10mm棘突球囊对后降支近段病变处进行扩张。右冠状动脉血流恢复，血流TIMI3级。术中患者心率慢、血压低，予阿托品注射液0.5mg静脉注射，予去甲肾上腺素持续静脉泵入并间断予间羟胺注射液静脉注射。术后经左侧股动脉行主动脉内球囊反搏。术中共用碘克沙醇90ml。术毕安全送至ICU病房。
术后结果
右冠
IABP
SAL1.0导引导管在急性右冠AMI的PCI治疗中具有重要作用，尤其是在右冠动脉解剖复杂、弯曲或钙化时，能够提供足够的支撑力，帮助导管顺利通过病变部位并完成支架植入。通过合理选择和精细操作，能够有效地提高PCI治疗的成功率和患者的预后。
1.急性下壁心肌梗死的罪犯血管主要为RCA或LCX，其中以RCA闭塞所致心肌梗死最多见。有文献报道，急性下壁心肌梗死中，LCX闭塞的比例约为14.8%～19.5%
2.SAL导管，即短头的AL指引导管，不仅适用于RCA，还能应用于简单的LCA操作。它比传统的AL指引导管头端要短6～8 mm，可以在主动脉窦里灵活转动，对于正常开口位置的冠状动脉，能够较为容易的到位。经桡动脉路径使用SAL指引导管进行冠状动脉造影，操作简单、快捷，并不逊于普通的造影管。
3.直接使用SAL指引导管进行造影及PCI操作，减少了撤出造影管及重新选择导管再次送入冠状动脉的时间(尤其是当靶血管为RCA时)，能够缩短D-to-B的时间，尽快开通梗死相关血管。
4.SAL指引导管和普通的AL指引导管一样，对于RCA病变的支撑力要强于常用的JR指引导管，适合经桡动脉进行RCA的PCI手术。我们以往的经验也显示，使用SAL指引导管处理RCA病变安全有效，极少出现导管相关的介入并发症。
作者简介
陈代钦：副主任医师，擅长高血压病、冠心病、心肌病、心律失常、心瓣膜病、急慢性心衰治疗，尤其擅长心内科介入治疗〈冠脉内支架植入木、冠脉内旋磨术、IVUS 检查、FFR 检查、成人及儿童先心病的介入封堵术、TAVR、TEER、临时及永久起搏器植入术。
