张巍 遵义医科大学附属医院
现病史：因“反复心慌、胸闷4+年”入院。4+年前无明显诱因出现活动后心慌、胸闷，伴全身乏力、大汗淋漓，休息时缓解，无胸痛、心悸，无气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻及黑便。期间患者反复发作，无明显好转，分别于2017-8、2018-9、2019-4、2019-11等多次在外院行“CAG+PCI术”（具体不详），手术顺利，术后规律服用冠心病二级预防药物。术后患者仍感胸闷不适，现为进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以“冠心病”收入我科。病来精神、睡眠，饮食尚可，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史10+年，最高血压190+/？mmHg，自诉口服药物治疗，血压控制欠佳；糖尿病9+年，自诉口服及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认重大外伤、手术及输血史。无食物及药物过敏史。吸烟10+年、2包/天，已戒烟3年，偶有饮酒。
心脏彩超：
LAs35mm、IVSd13mm、LVd60mm、LVs41mm、PA20mm、RVd30mm、RAs33mm、EF：60%，FS：32%，静息状态下：左室下壁运动异常；左室增大；室间隔增厚；主动脉瓣钙化并轻度关闭不全；二尖瓣轻至中度反流；三尖瓣轻度反流；左室收缩功能测值在正常范围。
心电图
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，PCI术后，三支血管病变，心功能III级。
2.原发性高血压，3级。
冠脉造影结果（右冠开口ISR）
RCA近中段可见支架影，右冠开口处支架内ISR99%，中段支架内通畅，TIMI血流3级，LCX近远段可见支架影，近段支架内ISR95%，远段支架内闭塞，OM支开口处支架内ISR80%。LAD近中段可见支架影。
患者为三支血管病变，植入支架多枚，CABG困难大，再次植入支架金属负荷重；
可考虑使用DCB治疗，而ISR病变行DCB治疗应用OCT进行指导最佳，但针对RCA开口处ISR行OCT检查可能存在红细胞清除困难而影响OCT成像质量；
可选用JR4.0指引导管尝试行RCA-OCT检查。
基于以下考虑：
6F不会引起嵌顿
JR弯型与解剖形态适应性
易操控，容易同轴
头端安全性高
不会深插
最终选择：
6F JR4.0型号
JR优点：
√易操控，安全性高
√可通过主动操控获得额外的主动支撑
Launcher JR – 长同轴段设计 + 稳定有力第二弯曲 带来有力支撑
指引导管支撑力的评价体系：
√入冠长度是导管支撑力的决定因素之一
√入冠越深，支撑力越强
Ikari Y et al. J Invasive Cardiol. NO. 17, 2005
Launcher JR的长同轴段设计
√更易入冠
√更好的稳定性与支撑力。
Launcher JR – 直角头端设计 + 强度适中第一弯曲 实现灵活操控
头端接近直角的走行设计
√导管更易钩挂，轻松入冠。
√导管入冠后更稳定，不易脱出。
强度适中的第一弯曲
√可灵活操控，适应多种起始段走行方向的RCA。
RCA—OCT术前检查
右冠开口ISR，最狭窄平均直径2.11mm；管腔面积 3.54mm²；以纤维斑块为主。
LCX—OCT术前检查
回旋支近段，远段ISR，最狭窄平均直径1.26mm；管腔面积 1.26mm²；以纤维斑块为主。
PCI干预
1.回旋支近段至远段可见支架影，开口及近段支架内狭窄95%，远段支架内闭塞，OM近段可见支架影，支架开口及近段狭窄80%，TIMI血流0级；于LCX近段及远段病变处分别植入B.Braun2.75×20mm、B.Braun2.5×20mm药物球囊一枚。
2.右冠脉开口至近段可见支架影，开口支架内狭窄99%，TIMI血流3级；该患冠脉为右优势型。于RCA开口病变处植入CARDIONOVUM 3.5×15mm药物球囊一枚。
RCA—OCT术后检查
LCX—OCT术后检查
术后CAG
ISR是DCB主要临床适应证之一，指南IA类推荐；
OCT可鉴别ISR斑块性质，均质性、多层结构更合适DCB治疗；
ISR病变进行充分预处理可显著降低DCB治疗1年后TLR；
OCT可准确测量血管尺寸，明确预扩器械及DCB规格；
常常右冠开口再狭窄病变多种指引导管可以同轴但行OCT检查开口被指引导管覆盖不能明确ISR斑块性质；
而这种特殊情况应用JR4.0指引导管配合匀速推注纯造影剂使造影剂刚好反流，可获得右冠开口清晰的OCT影像。
作者简介
张巍
副主任医师 硕士学位 硕士研究生导师；
遵义医科大学附属医院；
2005年毕业于遵义医学院一直从事冠心病介入治疗；
2018年于复旦大学附属中山医院进修冠脉介入治疗；
中国胸痛中心飞行检查专家；
冠脉介入诊疗培训导师；
CTOCC正式会员；
CCI第五期学员；
冠状动脉旋磨/血管内超声 带教术者；
主持省科技厅课题一项；参与多项国家自然科学基金；
以第一作者及共同第一作者发表SCI论文4篇；
中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会全国委员。
