刘微 贵州省人民医院
主诉：胸痛3小时。
现病史：3小时前患者无明显诱因出现胸痛，以心前区压榨性疼痛为主，伴全身大汗、全身酸软不适，2小时前就诊于贵阳某医院，完善首份心电图检查考虑急性下壁心肌梗死。10分钟前到达我院急诊，予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀钙片40mg口服，立即送至心导管室急诊行PCI治疗。
既往史：2型糖尿病病史20年，平素予“甘精胰岛素、阿卡波糖、西格列汀”控制血糖，血糖控制可；否认高血压、否认脑血管病、无肝炎、结核、伤寒病史，否认手术史、外伤史、输血史，无药物或食物过敏史，预防接种史随当地。
【急诊科查体】
脉搏34次/分，呼吸20次/分，血压：101/58mmHg，双肺呼吸音清，双下肺闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，双下肢无明显水肿。
【实验室检查】
快速超敏肌钙蛋白Ⅰ检查0.013ng/ml，D二聚体：493.4ng/ml, NT-ProBNP200.5pg/ml。
【辅助检查】
急诊心电图提示：1、窦性心律；2、III°房室传导阻滞；3、交界性逸搏；4、急性下壁心肌梗死。
血气分析：PH7.42，PCO2 27mmHg, P02 92mmHg, Na+ 133mmol/L， K+ 4. 0mmol/L，HC03- 17.5mno2/L.，BE -5. 5mmo l/L。
【临床诊断】
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心律失常（三度房室传导阻滞）
心功能II级（killip分级）
2. 2型糖尿病
【诊治经过】
冠脉造影结果（右冠近段病变）
冠脉三支病变 右冠近端完全闭塞病变。
左图：6F JR4.0指引导管造影。
右图：右冠远段、近段各植入药物支架1枚。
A. 心电图提示急性下壁心肌梗死，合并III°房室传导阻滞，考虑罪犯血管为右冠可能性大；
B. 患者在消毒铺巾时突发意识障碍，心电监护示室颤，予电除颤后意识恢复，心电图仍提示下壁心肌梗死，III°房室传导阻滞；
C.立即穿刺股静脉行临时起搏器植入；
D. 时间急迫，穿刺股动脉建鞘行急诊PCI；
E. 为节省时间，选择6F JR4.0指引导管进行冠脉造影，提示右冠近段完全闭塞，通过JR4.0行急诊PCI，迅速开通闭塞右冠，于右冠远段、近段各植入药物支架1枚。
急诊指引导管选择
基于以下考虑：
为什么是6F？
——患者急性下壁心肌梗死明确，冠脉造影后需进一步行介入治疗，选择6F指引导管同时完成造影，并且直接完成急诊介入治疗。
为什么是JR？
——患者罪犯血管考虑右冠可能性大，JR导管易操控，易挂冠，安全性高，可完成大部分右冠造影及急诊介入，减少器械交换，尽可能节省时间。
为什么是JR4.0？
——根据造影导管评估主动脉宽度正常，因此常规选择JR4.0导管顺利到位。
最终选择：
6F JR4.0型号
JR优点：
√易操控，安全性高
√可通过主动操控获得额外的主动支撑
Launcher JR – 长同轴段设计 + 稳定有力第二弯曲 带来有力支撑
指引导管支撑力的评价体系：
√入冠长度是导管支撑力的决定因素之一
√入冠越深，支撑力越强
Ikari Y et al. J Invasive Cardiol. NO. 17, 2005
Launcher JR的长同轴段设计
√更易入冠
√更好的稳定性与支撑力。
Launcher JR – 直角头端设计 + 强度适中第一弯曲 实现灵活操控
头端接近直角的走行设计
√导管更易钩挂，轻松入冠。
√导管入冠后更稳定，不易脱出。
强度适中的第一弯曲
√可灵活操控，适应多种起始段走行方向的RCA。
在J型导丝指引下6F JR4.0指引导管于右冠口，行造影提示右冠近段急性闭塞，将SION blue导丝操作通过右冠近端闭塞处并达远段真腔，予2.0*15预扩张球囊行病变处预扩张处理，复查造影可见血栓，予血栓抽吸导管反复抽吸，抽出大量红色血栓。
再次予2.0*15预扩张球囊行病变处预扩张处理，右冠近中置入3.5*40mm药物支架1枚，继续予以3.5*15m后扩张球囊行支架内优化扩张。
复查造影可见右冠远段狭窄80%，并见血栓，予2.0*15预扩张球行右冠远段病变处预扩张，于右冠远段置入2.5*14mm 药物支架1枚，并予以3.0*12mm后扩张球囊行支架内扩张优化。再次造影示右冠狭窄消失，无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级。
1、急性下壁心肌梗死合并III°房室传导阻滞，围术期发生室速、室颤风险极大，及时迅速开通罪犯血管是关键；
2、合理使用JR指引导管进行急诊造影及介入治疗，尽可能减少器械交换时间，可缩短D2W时间；
3、JR指引导管的规范性使用十分重要，尤其是对于远段病变的处理。
作者简介
刘 微
博士，贵州省人民医院心内科副主任医师；
贵州省心血管病医院介入研究室副主任；
中国老年医学学会心血管病分会青年委员；
贵州省研究型医院学会心血管学专业委员会常委；
贵州省肺栓塞和深静脉血栓防治联盟委员；
六盘水市心电生理和起搏分会 顾问；
贵州省千层次创新型人才；
以第一作者/通讯作者发表SCI论文13篇，累计发表论文50多篇。
