患者基本情况
林某、女、19岁、学生
主诉：右上后牙咀嚼不适2周。
现病史：患者2年前右上后牙因冷热疼痛不适于外院行根管治疗，2周前自觉右上后牙咀嚼不适伴有疼痛，今于我处要求检查。
既往史：否认系统疾病史，否认药物过敏史。
临床检查：口腔卫生一般。15远中邻合面可见充填物，温度测试冷测试：无反应，电活力测试：无反应，叩痛（+），松I° ，牙龈无明显红肿。
影像学检查：小牙片示：15冠部高密度影，根管内可见高密度影像，牙周膜增宽影，根尖低密度影。CBCT示：15遗漏腭侧根管。
诊断：15慢性根尖周炎
治疗计划：15显微根管再治疗
诊疗过程：告知患者治疗计划、治疗方案及费用，患者选择15显微根管再治疗。
一诊
15，安放橡皮障隔离后，显微镜下，开髓，暴露髓腔内牙胶，去除髓腔内牙胶，探查颊侧根管，使用再治疗镍钛锉去除根管上段牙胶，8号k锉，10号k锉疏通至根尖，3%次氯酸钠溶液冲洗，根测长度为19mm，3%次氯酸钠溶液冲洗，探查腭侧根管，发现髓室顶未揭干净，有牙胶残留，揭净髓室顶，去净残留牙胶，疏通腭侧根管至根尖，3%次氯酸钠溶液冲洗，根测长度为19mm，镍钛预备至3504，试尖， 3%次氯酸钠溶液冲洗， Eddy荡洗（20秒3次），蒸馏水冲洗，17%EDTA溶液冲洗，蒸馏水置换，吸干，氢氧化钙封药，玻璃离子暂封。
医嘱：勿咬硬物，一周后复诊。
二诊
主诉：患牙无不适，按约复诊。
检查：15暂封存，叩（-），牙龈无红肿。
处置：15安放橡皮障后，去暂封，疏通，3%次氯酸钠溶液冲洗，Eddy荡洗（20秒3次）， 蒸馏水冲洗，17%EDTA溶液冲洗，蒸馏水置换，吸干，AHplus糊剂+牙胶尖，热牙胶垂直加压法充填，流体封闭根管口，冠方树脂充填，调合，抛光。
医嘱：勿咬硬物，定期复查。
讨论：1.根管治疗失败的原因：
1.1.微生物因素
1.2 解剖学因素
1.3 医源性因素：1 遗漏根管 2 根管预备、消毒、充填质量不佳 3 冠方封闭不佳（拟分析为本病例的主要病因）
1.4 并发症:器械分离、 根管穿孔、根管偏移、出现台阶等
2.根管再治疗的策略：
2.1.非手术根管再治疗：
2.1.1.去除原有充填物
2.1.2.机械化学预备
2.1.3.寻找遗漏根管
2.1.4.穿孔修补
2.1.5.器械分离处理
2.1.6.台阶处理
2.2.显微根尖手术
2.3.意向再植术
2.4.牙种植
3.上颌第二前磨牙根管解剖形态
3.1.Vertucci 根管形态分类标准：Ⅰ型：从髓室到根尖的单根管
Ⅱ型：髓室底有两个根管口，在根尖三分之一融为单根管
Ⅲ型：髓室底有一个根管口，到根中三分之一分成两个根管，在根尖处又融为一个根管
Ⅳ型：双根管从髓室贯穿到根尖
Ⅴ型：单个根管开口于髓室，到根尖处成为两个根管
Ⅵ型：两个根管在根管中段联合，在根尖处分开成两个根管
Ⅶ型：一个根管根管上三分之一分为两个，到根管中段又融成一个根管，最后根尖处分成两个根管
Ⅷ型：三根独立的根管；其他型：不能归为以上类型者
3.2.有学者等使用透明染色离体牙的方法分析上颌第二前磨牙，使用 Vertucci 对根管系统的分类方法，其中Ⅰ型根管解剖形态是 44.79%，Ⅱ 型根管解剖形态是 29.58%，Ⅳ型根管解剖形态是 21.34%，Ⅴ型根管解剖解剖形态 是 1.93%，Ⅵ型根管解剖形态是 1.16%，其他类型共占大小为 2.32%；有学者等使用 CBCT对上颌第二前磨牙进行研究，观察得出其中Ⅰ型根管解剖形态45.40%，Ⅱ型根管解剖形态16.30%，Ⅲ型根管解剖形态为11.40%，Ⅳ型根管解剖形态占20.10%，Ⅴ型根管解剖形态占 6.40%，其他类型共占大小为 0.26%
总结
1.由于根管解剖系统的复杂性，根管遗漏成为了根管治疗失败的主要原因之一。因此，掌握不同牙位根管系统的解剖形态是根管治疗成功的前提与保障。
2.完善的根管预备、根管消毒是根管治疗成功的关键。
3.针对解剖结构复杂、根管变异大的复杂病例或者再治疗病例，仅参照X线片可能难以发现根管的变异及复杂结构，因此需要借助CBCT评估根管难异程度。
4.显微镜的放大系统能够更清晰地暴露根管于视野之下，辅助医者顺利完成根管治疗。
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